Pneumolog, který léčí následky covidu-19: Odborníci jich popsali 80. Některé plíce se neuzdraví nikdy
Chronická únava, ztráta chuti nebo podrážděný čich. To jen zlomek následků, které podle předběžných výsledků studie z královéhradecké nemocnice lidé pociťují i rok po prodělání covidu. Další se potýkají s mentální mlhou, kvůli které se nesoustředí a ztrácí paměť. „Většině to postupně odeznívá, někdy to ale trvá relativně dlouho,“ řekl pro iROZHLAS.cz pneumolog Mikuláš Skála. Upozornil, že třeba poškození plic se některým pacientům nespraví nikdy.
Do výzkumu jste zahrnuli pacienty ze dvou vln koronaviru – jarní a podzimní. Má tedy jedna z nich za sebou rok studie a ta druhá půl roku?
V podstatě to tak je. Většina lidí z jarní vlny už prošla celým ročním sledováním, respektive část pacientů teď v průběhu prázdnin chodí na poslední kontroly. Na konci léta bychom soubor měli mít „odsledovaný“. Druhou skupinu jsme začali nabírat do studie na podzim a v zimě – a to jak pacienty hospitalizované, tak ty, co se nám hlásili na ambulantní léčení. Některé jsme zatím viděli jednou, jiné dvakrát.
Kdo je MUDr. Mikuláš Skála?
Pneumolog ve Fakultní nemocnici Hradec Králové a vedoucí týmu, který zkoumá následky po koronaviru. Do výzkumu jsou zažazení pacienti, kteří nemoc prodělali během jarní nebo podzimní vlny pandemie. Lékaři je sledovali po třech, šesti a dvanácti měsících od prodělání koronaviru.
Lidé se k vám postupně vrací po třech, šesti a dvanácti měsících. Jaké pociťují následky koronaviru? Liší se to?
Je to podobné výsledkům napříč světem. U velké části lidí odeznívají obtíže pozvolna do tří měsíců, ale u části pacientů přetrvávají i déle. Asi třetina pacientů má po třech měsících ještě nějaké respirační obtíže. Nejčastěji se zadýchávají při námaze, v menší míře mají bolesti na hrudníku nebo kašel. V průběhu dalších tří měsíců opět u velké části z nich tyto obtíže postupně mizí.
Co se týče mimoplicních symptomů, tak ty se v našem souboru vyskytovaly po třech měsících téměř u poloviny pacientů. Po půl roce je opět patrný trend v postupném odeznívání, ale nějaké – byť třeba již mírné – obtíže má asi 40 % lidí. Trochu jsme doufali, že to číslo bude již nižší.
Je potřeba ale dodat, že u velké části z těchto pacientů se intenzita obtíží v trendu mírní, bohužel některé následky odeznívají velmi dlouho. Navíc symptomů s možnou vazbou na prodělaný covid-19 již bylo v literatuře popsáno asi 80.
Doživotní následky nemoci
A dá se už předběžně říct, jestli následky přetrvávají u některých pacientů i po roce?
Zatím nemáme kompletní data po dvanácti měsících u celého souboru pacientů, ale z dosavadních zkušeností vidíme, že u většiny žádné významnější následky přetrvávat nebudou. Myslím, že lidí, kteří budou mít jasné postcovidové následky po více než roce od onemocnění, bude velmi málo. Bohužel vzácně ale vidíme i následky, které jistě budou velmi dlouhodobé a u některých jednotlivců i doživotní. Procentuálně to zatím není vyjádřeno, ale naštěstí je jich snad velmi málo.
Když jsme se spolu bavili v prosinci, tak jste říkal, že po šesti měsících se u některých stav zhoršil. Pozorujete to i nadále?
Pozorujeme z našeho pohledu relativně zvláštní skupinu lidí, která má po třech měsících patologické nálezy na plicních vyšetřeních, ale nepociťuje žádné potíže. Z dalšího sledování vyplývá, že po půl roce se části z těchto lidí plicní nálezy normalizují, ale bohužel zhruba stejně velké části se k již patologickým nálezům přidají i symptomy, které předtím nepociťovali.
Třetina pacientů se po těžkém covidu vrací k lékařům. Nejčastěji mají plicní postižení, říká pneumoložka
Číst článek
A čím to je, že následky pocítí až po půl roce?
Doufám, že odpověď nám přinesou podrobné analýzy po dokončení celé studie. Ale osobně se domnívám, že u části lidí to je dáno pouze zvýšením fyzické zátěže, návratem do pracovního procesu a snahou žít již „normální život“ jako před covidem. Předtím při absenci námahy limitace nepociťovali, následky se ale po zvýšení námahy demaskovaly.
Je tedy rozdíl v tom, jestli lidé měli lehký, nebo těžší průběh koronaviru, který vyžadoval pobyt v nemocnici?
Trochu bych v tomto případě oddělil plicní následky od mimoplicních a i v těch to nebude u všech symptomů stejné. U plicních následků se zdá a je to logické, že po těžším průběhu onemocnění covid-19 jsou následky horší. V klinické praxi vídáme i naprosto destruované plíce, které se jistě nedokážou nikdy plně zahojit – to se ale týká pacientů s tím nejtěžším průběhem akutní fáze onemocnění, často s doprovodnými mnohočetnými komplikacemi v průběhu hospitalizace či v následné postakutní fázi.
Nikdy? Tedy ani v řádu let?
Ano, u některých jednotlivců s velmi těžkým průběhem onemocnění nejspíše k úplné opravě plicního parenchymu nikdy nedojde.
‚Mentální mlha‘
A co se týká mimoplicních následků?
Zde souvislost tíhy onemocnění a míry následků může být velmi rozdílná. Například velmi časté jsou psychické následky, o kterých se mluví méně, ale jejich četnost je vysoká a vůbec nemusí záviset na tíži onemocnění. Koneckonců spousta lidí má psychické následky po pandemii i bez toho, že by nemoc prodělala.
Jak bojovat s postcovidovou úzkostí? Strachem mozek reaguje na nebezpečí, upozorňují odborníci
Číst článek
A jsou psychické následky skutečně způsobené proděláním nemoci, nebo je to druhotný jev?
Z mého pohledu se nejspíše jedná o druhotný jev, kdy hlavními faktory jsou celková nálada ve společnosti, dlouhodobá izolace, záplava negativních až katastrofických zpráv. K tomu se přidávají obavy o vlastní život nebo životy a zdraví blízkých. V neposlední řadě pro část lidí nejistá nebo tíživá finanční situace v důsledku restrikcí v rámci pandemie.
Toto všechno zákonitě musí mít na psychiku lidí obrovský dopad, a to ještě nemluvíme o tom, že každý má i své vlastní osobní těžkosti a problémy. Není tedy nic překvapivého, že lidí s psychickými problémy je nyní ve společnosti hodně a nelze to svést na přímý patofyziologický vliv viru SARS-CoV 2, tedy na samotnou nemoc covid-19.
Na druhou stranu je ale také prokázáno, že virus prochází centrálním nervovým systémem a napadá jej, ostatně neurologické následky jsou jedny z nejčastějších, tudíž i částečně přímou souvislost s rozvojem duševních poruch zatím nelze spolehlivě vyloučit.
Jedním z následků koronaviru, který jste zmínili v odborném článku pro časopis Virology Journal, je i ztráta paměti. I to může být fyziologické?
To je spíše otázka na neurology, kteří se tomu věnují, třeba u nás v centru postcovidové péče v Hradci Králové. Ale ano, v literatuře už se vžil termín mentální mlha. Projevuje se to tím, že lidé jsou nesoustředění, nedokážou se koncentrovat na práci, na čtení, zapomínají, nemohou si vzpomenout na věci, které jim běžně naskakovaly, a tak dále.
Určitě je to dané patofyziologií nemoci a tím, jak vir ovlivňuje centrální nervový systém. Dobrá zpráva je, že většině lidí toto postupně odeznívá, i když to někdy trvá relativně dlouho.
Docent Petr Svoboda pro Iniciativu Sníh zpracoval kratší text, který se také týkal následků po koronaviru, a v něm zmínil i ty vzácnější, jako je vypadávání vlasů nebo zubů, kožní projevy nebo nově vzniklá cukrovka. Setkali jste se během výzkumu i s nimi?
Určitě, a některé z nich bych ani nenazval vzácné. Podle našich zkušeností i dle zahraničních prací publikovaných v prestižních časopisech, jako je Nature nebo Chest, je zřejmé, že třeba vypadávání vlasů je relativně častou komplikací – vyskytuje se u 15 % procent lidí. A pokud si vezmete, že v České republice covid prodělalo asi 1,6 milionu lidí, tak z toho 15 procent není vůbec málo.
I kožní projevy vídáme poměrně běžně, ale zde se pohybujeme určitě jen v jednotkách procent.
Nově vzniklá cukrovka je otázka. Zatím jsem osobně nečetl práci, která by toto potvrzovala, a osobní zkušenost z naší ambulance také nemáme.
Je potřeba říct, že mnoho lidí, kteří projdou hospitalizací, kde dostávají kortikosteroidy, které rozvinou takzvaný steroidní diabetes, což je v podstatě taková „přechodná cukrovka“ způsobená užíváním steroidů, ale po jejich vysazení se hladiny glykémie postupně normalizují a klasická cukrovka v pravém slova smyslu u nich nevzniká. S tím se někdy setkáváme, že toto pacienti zaměňují nebo mylně pochopí a pak mají pocit, že jim covid způsobil cukrovku, která je ale teď již naštěstí „dobrá“.
‚Nezdá se, že mutace mají vliv‘
Popsali jsme nyní nejrůznější následky. Liší se ale v rámci těch dvou vln, o kterých jsme se bavili na začátku?
Co se týče typu postcovidových následků se to zdá velmi podobné. V našich podmínkách byl ale naprosto diametrálně rozdílný rozsah pandemie v první a druhé vlně. První vlna pandemie u nás proběhla v malém rozsahu a týkala se hlavně seniorů s rizikovými faktory. Ta druhá byla enormní a s covidem bojovali i mladí sportovci, což jsme předtím neviděli, ale v následcích rozdíl není, jen z té druhé vlny máme logicky více pacientů.
Druhá vlna byla ale také rozdílná mutacemi koronaviru. Měly vliv na následky nemoci?
Zatím se to podle výsledků, které jsou publikované, nezdá. Co se týká naší studie, tak to určitě nedokážeme rozlišit. V České republice se začalo sekvenovat extrémně pozdě, v podstatě až v době, kdy bylo klinicky zřejmé, že zde jako dominantní máme již britskou mutaci (dnes označovaná jako alfa – pozn. red.). Což se i sekvenováním následně potvrdilo. My jsme pacienty do našeho sledování zařazovali průběžně v rámci celé pandemie, a tudíž u většiny z nich sekvenování děláno nebylo.
V prosinci jsme se bavili o tom, že jediným rizikovým faktorem pro následky po koronaviru je věk. Změnilo se to během půl roku dalšího zkoumání?
Na podrobnou analýzu po roce si budeme muset ještě tak dva měsíce počkat. Zatím tedy budu hovořit spíše z klinické praxe, protože nám sem nechodí jen lidé ve studii. Dominantní částí naší práce je péče o lidi, kteří do studie zařazení nejsou, ale mají postcovidový syndrom. Zatím jsme ale žádný nový rizikový faktor nepozorovali.
Bylo by ale zajímavé, pokud by se odlišovaly jednotlivé následky. Obloukem se teď vracím k psychickým následkům, protože z klinické zkušenosti vidíme, že častokrát nemoc a následnou rekonvalescenci, která je velmi dlouhá, paradoxně psychicky lépe zvládají starší lidé, kteří jsou zvyklí stonat a také se zadýchávat nebo brát léky. Obecně jsou zvyklí na omezení v životě.
Oproti tomu extrémně špatně toto vnímají mladí lidé, kteří se doposud s ničím neléčili, nikdy omezení ve svém životě nepoznali, vyšli pět pater bez potíží a najednou vyjdou dvě a zadýchají se. Mají pocit, že tři týdny po prodělání nemoci by to nemělo být. A realita je pak pro ně extrémně psychicky náročná.
Liší se také predispozice k padání vlasů nebo ke kožním následkům, případně k přetrvávání ztráty čichu nebo k dalším méně častým nebo bizarním následkům, jako je přetrvávající kakosmie, což je vnímání nepříjemných zápachů. Naštěstí těch lidí není moc, ale také jsme se s tím setkali. Lidé neustále cítí zkažené maso, pálící se asfalt, hořící gumu, což musí být velmi vyčerpávající a náročné.
Proč je to vnímání tak zmatené?
To bude otázka na specialisty z daného oboru, ale pokud vím, tak odpověď zatím známa není.
Ještě mě napadá, když mluvíte o těch mladých – úplně nejmladší, tedy děti, jste do studie zahrnuli?
Ne, jsou v ní lidé od osmnácti let.
A ani mezi pohlavími není rozdíl?
Z dat, co jsme měli, zatím jednoznačný rozdíl patrný není.
Protilátky i po půl roce
Ve studii, kterou s kolegy zpracováváte, se zabýváte i protilátkovou odpovědí. Můžeme už teď z průběžných dat vyčíst, jestli se objevuje i po roce od prodělání koronaviru?
Máme nekompletní data, ale z orientačních náhledů vidíme, že většina lidí má po šesti měsících stále přítomnost paměťových protilátek. Co se týká výsledků po roce, tak ty nejsou kompletní, a hlavně začínají být zkreslené, protože lidé využívají možnosti očkování. Zde se tedy jednoznačné odpovědi nedočkáme.
Pneumolog, který zkoumá následky covidu-19: Stav části pacientů se horší, mají špatně prokrvené plíce
Číst článek
Ale je dobře, že jsou očkovaní. Nikomu jsme to nezakazovali, a naopak jsme je motivovali, aby se nechali očkovat. Tady výsledky studie musí jít stranou. Primárně je celé naše sledování o lidech a o tom, že jim chceme pomoci.
Jak dlouho je ještě chcete sledovat a pomáhat jim? Končí pro ně studie po roce, jak bylo v plánu?
Pokud nemají žádné obtíže ani následky, tak po roce sledování končí. Jsme jim moc vděční za to, že se toho zúčastnili a přijeli na kontrolu i v době, kdy už věděli, že žádné následky nemají. Ale samozřejmě lidé, kteří následky mají, tak jsou u nás dál v péči. Případně pokud jsou z větší dálky, tak jsme se domlouvali se specialisty blíž k jejich bydlišti.
A měnil se během toho roku způsob, jakým jste zdravotní stav těch lidí zkoumali?
Ne, v rámci studie je metodika stále stejná. Pouze jsme upravovali na základě dat ze studie a našich zkušeností přístup k „běžným“ pacientům, kteří ve studii zařazeni nejsou.
Během rozhovoru jste vyjmenoval řadu následků z různých odborností. Ustálil se během toho roku způsob, jakým se ti lidé léčí?
Jak jste zmínila, je to práce pro mnoho odborností. Neurologickým obtížím se musí věnovat neurolog, kožním obtížím zase kožní lékař. Podle odbornosti se řídí i léčba. O plicní následky se staráme my a další předáváme našim kolegům.
Pokud tedy budu mít po koronaviru třeba deprese, dušnost a kožní potíže, tak musím za každým tím specialistou dojít zvlášť?
Určitě.
Kumulace zkušeností
Na začátku roku ale v Hradci Králové vzniklo první centrum postcovidové péče v České republice. Ani tam není možnost se následkům věnovat souborně? Proč se tam jít léčit?
Vzniklo z toho důvodu, aby ambulantní specialisté a případně obvodní lékaři měli možnost pacienta poslat na vyšší pracoviště, pokud daná problematika přesáhne možnosti jejich ambulance. Podle druhu obtíží pacienta následně vyšetříme v některé z našich odborných ambulancí zařazených do Centra postcovidové péče. Ale stále platí, že neurologické obtíže řeší neurolog, plicní pneumolog atd.
K nám se ideálně hlásí pacienti, kteří prošli vyšetřením u spádového pneumologa a ten našel nález, který přesahuje možnosti běžné ambulance. To jsou pacienti, o které bychom se primárně chtěli v centru starat. Je to z toho důvodu, aby se kumulovala zkušenost s těžšími následky. To samé by mělo být i u ostatních odborností.
Jaký pacient je pro to centrum vhodný? Musí to být opravdu komplikovaný případ?
Mohu mluvit opět za naši pneumologickou část. Například asi před třemi týdny k nám přišla pacientka, která měla extrémně těžký průběh covidu s nutností umělé plicní ventilace a přechodně byla i na ECMO (metoda, při které se dočasně u pacienta nahradí funkce plic – pozn. red.), následně po překonání akutní fáze onemocnění byla ještě další dva měsíce na rehabilitační klinice, kde se znovu učila stát a chodit a nyní se velmi pozvolna vrací do normálního života. Její plíce jsou ale extrémně poničené. Tak toto je přesně pacient, který patří do centra.
Mají si tedy lidé, kteří několik měsíců po koronaviru cítí následky, zajít za praktickým lékařem nechat se vyšetřit?
Jistě. Primárně by měli navštívit obvodního lékaře, který jim udělá základní vyšetření a pošle je na rentgenový snímek plic. Byť rozlišovací schopnost rentgenu je omezená, i ze zahraničí víme, že to nemusí korelovat s CT nálezem postižení po koronaviru. Ale jako základ je to potřeba.
Pacient ostatně nemusí mít následky po koronaviru, může mít úplně jinou plicní nemoc nebo plicní nádor. Bohužel vídáme i případy, kdy jsou obtíže svalovány na postcovidový syndrom, ale při vyšetření odhalíme rakovinu. Ta s covidem jistě nesouvisí, ale odkládání vyšetření je špatně.
Na druhou stranu, pokud jsou závažné komplikace a jiná onemocnění vyloučené, stav se postupně zlepšuje a jsou tři čtyři měsíce po covidu, tak není třeba plašit. Je potřeba se hýbat a postupně přidávat námahu.
