Psychiatr: Diagnostika ADHD u dospělých je detektivní práce. Někteří lékaři s tím nechtějí mít nic společného
Diagnóza ADHD, tedy porucha pozornosti s hyperaktivitou, je v posledních letech čím dál tím více probíraná v médiích i na internetu. Nově se bere v potaz, že to není pouze diagnóza v dětském věku, ale že i dospělí pacienti s ADHD mají své problémy. „Často se na tyto lidi zapomíná a problémy vychází na povrch až v dospělosti,“ popisuje v rozhovoru pro web iROZHLAS.cz psychiatr Jiří Renka z Národního ústavu duševního zdraví.
MUDr. Jiří Renka
Dlouhodobě se zabývá afektivními poruchami v rámci Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech, kde již šest let působí jako psychiatr a výzkumný pracovník. Dříve pracoval v psychiatrické nemocnici v Kosmonosech. Kromě ambulantní péče momentálně podstupuje psychoterapeutický výcvik.
Počet diagnóz ADHD u dospělých vzrostl za posledních 12 let padesátinásobně. Na druhou stranu dospělí stále tvoří jen malou část pacientů s ADHD, které je převážně diagnostikované v dětství. Vyplývá to z dat, která poskytl Ústav zdravotnických informací a statistiky webu iROZHLAS.cz. Co stojí za tak prudkým nárůstem u dospělé populace?
V posledních letech je to převážně díky mediální pozornosti. ADHD je často řešeno v článcích, podcastech a dostává se do většího povědomí. To může způsobit i zvýšenou poptávku mezi lidmi, kteří v sobě vidí příznaky ADHD a chtějí to nechat prověřit klinickým psychologem nebo psychiatrem.
ADHD v dětství je jednou z nejčastějších diagnóz, proto pedopsychiatři musí být lepší v jejím stanovení než dospělí psychiatři. U dospělých je toto téma pouze v posledních letech. Nově se bere v potaz, že to není pouze diagnóza v dětském věku, ale že i dospělí pacienti s ADHD mají své problémy.
Psychiatři zjišťují, že i když je ADHD vrozené, u mnoha lidí nebylo v dětství diagnostikováno. Často se na tyto lidi zapomíná, protože jejich problémy nebyly tak výrazné během dospívání a vychází na povrch až v dospělosti. V posledních letech je ADHD u dospělých více zviditelňováno v médiích. Ve své klinické praxi vnímám, že diagnóza v dospělosti je obtížnější a vyžaduje více času. Musíme s pacientem strávit více času, více se zaměřit na jeho dětství a ideálně mluvit i s jedním z rodičů, abychom dostali objektivnější obraz.
Přemýšlel jsem, kolik pacientů, které vyšetřím, mi třeba přinese nějakou zprávu z pedagogicko-psychologické poradny. A je to třeba jeden ze sedmi případů. To znamená, že každý sedmý pacient přinese nějaký konkrétní doklad o trvajících problémech od dětství, na který se mohu spolehnout. U většiny pacientů je to práce detektiva, kde hledám a sbírám informace.
Pozorujete v rámci vlastní praxe nárůst poptávky po diagnostice ADHD?
Já nejsem objektivní zdroj pro tuto odpověď, protože od té doby, co jsem s vámi dělal rozhovor a k tématu jsem udělal jednu přednášku, kterou kolegové dali na youtube, se poptávka v mé ordinaci zvýšila. Ale je pravda, že několik kolegů, klinických psychologů, mi řeklo, že poptávka po ADHD terapii narostla i u nich.
Další věc je, že řada dospělých psychiatrů nechce mít s diagnostikou ADHD v dospělosti nic společného. Někteří psychiatři jsou zase ochotní předepisovat pouze atomoxetin (lék prodávaný pod jménem Strattera, který zvyšuje množství noradrenalinu v mozku. Ten zase zvyšuje pozornost a snižuje impulzivitu a nadměrnou aktivitu u pacientů s ADHD – pozn. red.), což nemusí vyhovovat všem. Podle mého názoru je poptávka u mě v ordinaci větší, ale je to dáno tím, že se na ADHD zaměřuji. Často slýchám, že vyšel nový podcast nebo že jim o tom pověděl kamarád, který je členem ADHD skupin na facebooku a podobně.
ADHD diagnózu dostává třikrát více chlapců než dívek. Ty se často uzavírají do sebe, říká psychiatr
Číst článek
Je nějaké jiné duševní onemocnění, s nímž se překrývá ADHD? Myslím tím onemocnění, které si lze s ADHD splést? Často se v souvislosti s ADHD hovoří o poruchách příjmu potravy, protože obě onemocnění sdílejí impulzivitu.
Často se zabýváme úzkostí nebo depresí u pacientů a teprve poté zjišťujeme, jakou roli v tom hraje ADHD. V dospělosti se ADHD často překrývá s úzkostí, depresivním obrazem nebo prostě s vysokou mírou úzkosti.
Ta může být samostatnou součástí ADHD. Často se jedná i o snížené sebehodnocení u lidí s ADHD, kteří si říkají, že už tolikrát něco pokazili, a to samotné způsobuje úzkost. Populace, se kterou já osobně nepracuji, ale u které je jednoznačně více pacientů s ADHD než v běžné populaci, jsou lidé se závislostmi.
Zahraniční literatura jasně ukazuje, že u lidí se závislostmi není problém ADHD pojmenovaný, protože se primárně řeší závislost. To je problém, protože výzkumy ukazují, že pokud se to ADHD neřeší, nezlepší se ani závislost. V této souvislosti sehrává velkou roli impulzivita, která je převládajícím symptomem u ADHD. Dále hraje roli emocionalita, kdy člověk s ADHD je často emocionálně citlivější a více reaguje na emocionální podněty. Pokud se v životě takového člověka objeví droga, je to velký problém.
Mohou drogy také hrát roli v sebemedikaci? Tedy v tom, že lidé užívají omamné látky k tomu, aby si ulevili od symptomů ADHD, které ale nemusí být pojmenované?
Zaznamenal jsem případy pacientů, kteří se samoléčili pomocí amfetaminů. To znamenalo, že si tablety s touto látkou sami vyráběli a po určitou dobu se léčili. Avšak tyto jsou jednotlivé situace.
Samoléčba může vypadat tak, že každý večer vypijete tři piva, což dlouhodobě není zdravé. Často jsem zaznamenal, zejména u mužů s ADHD, samoléčbu pomocí kouření marihuany, která uklidňuje. Avšak i toto může mít negativní následky, například toxickou psychózu, kterou jsem zaznamenal u několika pacientů. Samoléčba může mít i praktické nevýhody, jako například ztrátu řidičského oprávnění, jestliže mě policie chytí a já mám pozitivní test na drogy. Obecně platí, že cokoliv, co získáváme na černém trhu, nám nenabízí informace o množství a příměsích, které tam mohou být obsaženy.
Dospělí a ADHD – nemáte ho taky? Snáz se pozná a lidé jsou ochotnější problémy řešit
Číst článek
S ohledem na prudký nárůst nově diagnostikovaných dospělých nemyslíte, že může docházet k falešně pozitivním diagnózám? Ptám se i kvůli tomu, že britská BBC zdokumentovala prudký nárůst soukromých ADHD specialistů, kteří vám za 600 až 800 liber (16 až 22 tisíc korun) během dvacetiminutového online rozhovoru udělají diagnózu. Často se stane, že tito pacienti dostanou předepsán ritalin, aniž by trpěli poruchou pozornosti. Může taková situace nastat i v Česku?
Myslím si, že riziko této situace u nás bude nízké. Jednoduše proto, že jediný lék s úhradou pro léčbu ADHD u dospělých je strattera. Ritalin není zahrnut v úhradové vyhlášce, což znamená, že pojišťovny ho neproplácí dospělým pacientům, ale pouze dětem. Takže si myslím, že problém s nadužíváním ritalinu u nás nebude velký.
Na druhou stranu musíme přistupovat k ritalinu jako k léku, který je řazen mezi omamné látky. Má modrý proužek na obalu, což značí, že má speciální režim. V určité míře je podobný amfetaminům. To znamená, že pokud ho bude užívat člověk bez ADHD, budou se důsledky projevovat v rychle vyvinuté toleranci, která znamená, že se v čase budou násobit i nežádoucí účinky. Mezi ně patří nechuť k jídlu, bušení srdce, suchost v ústech, poruchy spánku, podrážděnost, iritabilita (podrážděnost – pozn. red.) a podobně.
3:34
Duševní problémy dětí a dospívajících. Téma, kterému je nutné věnovat pozornost
Číst článek
Na druhou stranu máme jistotu, že se jedná o čistou látku, tj. to, co bývá obvyklou příměsí v nelegálních drogách, u ritalinu nenajdeme. Je také důležité říci, že ve chvíli, kdy já jako psychiatr stanovím diagnózu, mám také odpovědnost o pacienta pečovat. To znamená, že i v případě, že bychom udělali chybu a pacient byl falešně pozitivní, předpokládám, že to společně zjistíme a dojdeme k tomu, že je potřeba se na jeho či její symptomy znovu zaměřit a přehodnotit léčbu.
Nemáte tedy podezření, že si lidé na internetu vyhledávají kritéria pro diagnostiku ADHD tak, aby prošli diagnostikou a dostali se k lékům?
Když se podíváme na základ, na kterém je postavená diagnostika, možnost, že to tak je, samozřejmě existuje. Psychiatrie diagnostikuje převážně na základě rozhovoru, který je subjektivní, a nemáme k dispozici dostatečný počet nástrojů, jak ho objektivizovat. Jedno z doporučení je sednout si společně v třech – člověk, jeho partner a odborník – a pobavit se o situaci.
Pak je možné objektivizovat prostřednictvím rozhovorů s rodiči pacienta, alespoň telefonicky. To snižuje riziko, že si pacient něco vymyslí nebo zkreslí. Další možností je získat nějakou zprávu ze školského poradenského zařízení. Vždycky pacientovi říkám, aby se obrátil na rodiče; matka bude mít informace, a pokud ne, ať se člověk zeptá, kde bylo provedeno vyšetření, a zkusí tam zavolat.
Samozřejmě, pokud se někdo naučí diagnostiku, bude snadnější dostat diagnózu. Na druhou stranu si myslím, že v našem prostředí je vysoce pravděpodobné, že daný pacient dostane spíše stratteru místo ritalinu, který považuji za více rizikový. U strattery nevzniká závislost, spíše funguje jako antidepresivum. Trvá zhruba 4 týdny, než se objeví nějaký efekt, a musí se užívat pravidelně, takže to je trochu jiný model než u ritalinu.
Další věc je, že mnoho psychiatrických ambulancí nemá licenci k předepisování ritalinu. To, co je pro mne důležité, je, co z této současné módy ADHD zbude za pár let, až se toto téma nějakým způsobem utiší. Co se týče falešně pozitivních diagnóz, jsem spíše optimistický. Pokud někdo má diagnózu, je pod dohledem psychiatra. Pokud je ten psychiatr normální, určitě dojde k závěru, že to, co děláme, nefunguje. Předpokládám, že většina psychiatrů nebo lékařů si přeje pomáhat lidem. Nemyslím si, že by zde byly podmínky, jaké jsou popsány v Anglii.
Podle dat, která získal web iROZHLAS.cz od Ústavu zdravotnických informací a statistiky, bere medikaci zhruba polovina lidí s diagnózou ADHD. Jak se léčí zbytek?
Podle zahraničních doporučení se symptomy lidí s ADHD dělí na lehké, středně těžké a těžké formy. V případě lehkého ADHD není doporučeno zahajovat medikaci, ale spíše se pracuje s psychoterapií a využívají se režimová opatření a techniky.
Samozřejmě, hodnocení, zda se jedná o lehkou nebo těžkou poruchu, je do značné míry subjektivní. Pomáhá nám v tom dotazník, kterým se určuje funkčnost v různých oblastech, jako je práce, škola, vztahy a podobně. Dotazník následně probíráme spolu s klientem a zaměřujeme se na ty problematické části. Na základě toho a diagnostických kritérií pak hodnotíme, jak závažný je průběh jejich poruchy.
Když jsme spolu na podzim mluvili o ADHD, tak panovala v rámci odborné společnosti shoda, že se jedná o dědičnou neurovývojovou poruchu, se kterou se jedinec již rodí a není možné ji získat v průběhu života. Platí to stále?
Ano, nové studie z Británie dokonce hovoří o neurogenetickém onemocnění. Tím se míní, že genetika sehrává velmi významnou roli v jejím vzniku. U zhruba 80 procent pacientů byste měli vidět dědičnou linii směrem k dětem. ADHD se obvykle projevuje v dětství, a tak rodiče při pozorování podobných problémů u sebe často zjistí, že trpí touto poruchou.
23:30
Zdrojem znečištění pro naše těla jsou třeba počítače, s nimiž pracujeme, vysvětluje vědkyně Klánová
Číst článek
U zbylých 20 procent mohou také hrát roli další faktory. Například když těhotná maminka pravidelně kouří nebo pije alkohol, tak to ovlivní vývoj dítěte. Dalšími faktory mohou být komplikace při porodu nebo onemocnění, které ovlivní krevní oběh v mozku. To jsou faktory, které se mohou vyskytnout u 20 procent pacientů, kteří nemají rodinnou anamnézu s ADHD.
Jakou roli v tom celém obrázku hraje roztěkanost a nároky dnešní doby? Často se hovoří o tom, že způsob, kterým využíváme digitální technologie, sociální sítě a tak dále vedou k roztříštění pozornosti.
Ano, z těchto důvodů si mohou lidé myslet, že mají ADHD. Proto si myslím, že je v rámci diagnostiky klíčové zabývat se dětstvím. To nám pomůže rozluštit, co je způsobené životním stylem a co mohlo být vrozené. Teď frčí termín „levný dopamin“, který zásobují sociální sítě, videa na youtube a další. V dospělém věku se to může projevit víc jako něco, co bychom popsali jako ADHD. U těchto lidí by měl v teorii pomoci digitální detox, tedy vypnutí sociálních sítí, zklidnění a věnování času sami sobě. To by mělo stačit ke zklidnění myšlenek.
Je digitální detox něco, co doporučujete pacientům?
Ano, zvláště v rámci ADHD preferuji minimalismus. Jestliže pacient s ADHD něco potřebuje, je to minimalismus. Od vizuálních a zvukových podnětů až po počet věcí, které máme v místnosti. To posiluje i minimalismus myšlení, což je důležité u pacientů s ADHD, u kterých skáčou myšlenky od jedné k druhé. Druhou věcí je externalizace. Externalizace spočívá v automatizaci nejrůznějších úkonů, od pitného režimu tím, že budu mít u počítače lahev s vodou, po upozornění na mobilu či chytrých hodinkách, které mi připomenou, kdy si mám dát pauzu.
