Koordinátoři péče i „čekačky“ online. Odborníci radí státu, jak uzdravit české zdravotnictví

Praha 10. ledna 2024 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Dohoda mezi protestujícími lékaři a ministerstvem zdravotnictví – podle mnoha expertů je to jen oddálení řešení dlouhodobých problémů chronicky nemocného zdravotnictví v České republice. Pojďme teď problémy rozebrat detailněji. Přesčasy ve zdravotnictví a vyčerpaní lékaři. Je to to, co brzdí české zdravotnictví?
JH: Určitě bych řekl, že přesčasy jsou v Česku enormní, na nich také stojí velká část lůžkové a akutní péče. Řekl bych, že v primárním lékařství to není takový problém. Pokud má člověk vážný problém a je v nemocnici, je velká pravděpodobnost – hlavně pokud je to v noci –, že se o něj stará unavený doktor. To je bohužel problém nejenom pro doktora a jeho kvalitu života, ale i pro kvalitu a bezpečnost péče.

Jádro problému

Teď by to mělo být tak, že bude 12 hodin směna, pak maximálně dalších 12 hodin přesčas, dohromady tedy 24 hodin, a pak den volna.
LB: Myslím, že to není jenom o tom, jak zorganizujeme práci lékařů v nemocnicích, ale vůbec o tom, jak zorganizujeme množství práce, kterou lékaři v nemocnicích mají – jaké pacienty léčí, ke komu chodí, zda jsou ve správný čas na správném místě, u správného lékaře. Dokud tohle nevyřešíme, budeme problém přesčasů řešit pořád a lékaři budou pořád unavení.

Problém České republiky není, že máme málo lékařů v součtu – jsme úplně v průměru EU a jsou státy, které mají mnohem méně lékařů na počet obyvatel, než máme my. Samozřejmě někdo může oponovat, že jsou regionální rozdíly. V některých krajích je lékařů méně na obyvatele než v jiných. Ale na druhou stranu, Češi jsou šampioni v tom, kolikrát za rok chodí k lékaři. A to velmi – o čtvrtinu proti evropskému průměru. Nemyslím si, že jsou Češi o čtvrtinu nemocnější. Ani to nevplývá ze statistik. Takže je potřeba se zamyslet nad nitrem systému, v čem spočívá jeho neefektivnost. Dokud toto nevyřešíme, tak se problémy s přesčasy lékařů budou jen těžko řešit.

Požádali jsme několik zástupců z medicínského prostředí v České republice o vyjádření, co si o stavu českého zdravotnictví myslí. Jana Procházková, vrchní sestra urgentního příjmu nemocnice Znojmo, nám například řekla, že podle ní je zdravotnictví před kolapsem, chybí pomocné profese. Podle ní je nutné všechny lidi, kteří už ve zdravotnictví pracují, udržet. Je nitro problému, o kterém jste mluvila, spojené i s penězi?
LB: Je důležité si ujasnit, zda se bavíme o lékařích, nebo o všech zdravotnických pracovnicích. V OECD máme statistiky za rok 2021, kde máme pouze lékaře, kteří jsou zaměstnanci v nemocnicích. Vzhledem k ostatním evropským zemím si jejich mzda, kterou berou, vůči průměrné mzdě v ekonomice, nestojí vůbec špatně. Je to 2,6násobek průměrné mzdy, což je srovnatelné s mnoha jinými zeměmi. Samozřejmě ne se všemi. Máme země, kde je poměr lepší než jinde, ale na druhou stranu jsou i západní země, kde je poměr podstatně horší. Takže jestli to je, nebo není o penězích… Myslím, že to je i o dalších aspektech práce. O tom se hodně mluví ve všech evropských zemích, není to věc, která by rezonovala jenom v Čechách. Je to o pracovních podmínkách, pracovním prostředí, o tom, jak jsou profese vnímány ostatními zdravotními profesemi. Často se stává, že uznání nelékařských zdravotnických povolání i třeba ze strany lékařů je to, co je v různých průzkumech mínění mezi zdravotnickými pracovníky klíčový faktor k tomu, jestli v profesi zůstanou, nebo ji opustí.

Vidíte to stejně? Nebo to jsou jiné věci?
JH: Opravdu to závisí na tom, o kom se bavíme. U mladých lékařů to je problém – aby měli důstojný plat, hlavně ve velkých městech, tak jsou opravdu nuceni přesčasy sloužit. 

Iniciativa pro efektivní zdravotnictví má pěknou analýzu na nástupní platy a na to, jak se to liší…?
JH: Hned po ukončení studia, bez atestace, je základní tarif někde mezi čtyřiceti až padesáti tisíci korunami. Podle různých průzkumů mezi lékaři je až polovina jejich příjmů z přesčasů. Mohou se dostat až na sedmdesát tisíc korun, ale za obrovskou cenu osobního času a také bezpečí pacientů. A navýšení, které se teď dohodlo, i v absolutních, i v relativních číslech nejvíce prospělo starším lékařům, takže to mladým trn z paty úplně nevytrhlo.

S tím souvisí i kompetitivnost v mezinárodním srovnání. Slovenská republika v minulém roce zvedla příjmy mladých lékařů asi o 20 procent. Teď hrozí, že by slovenští absolventi českých lékařských fakult odcházeli do zahraničí. Takže pěti tisíci a pár dalšími korunami navíc úplně nemáme náskok, ale malinko dorovnáváme Slovensko. 

Jsme v době, kdy nám stárne populace a víc lékařů odchází do důchodu, než mladých přichází. Je tedy potřeba přetahovat lidi ze zahraničí k nám, anebo zabránit tomu, aby Češi a Slováci odcházeli do zahraničí.

Pět set miliard korun – to je obnos peněz, se kterým budou pracovat pojišťovny. Je to v mezinárodním srovnání moc, nebo málo? Vypadá to jako obrovské číslo, ale…
LB: Je to obrovské číslo. Domnívám se, že to není málo. Můžeme se samozřejmě bavit, jestli si Česká republika může dovolit víc. Když zase uvedu OECD statistiky, tak v roce 2021 to bylo 9,5 procenta HDP, a to se bavíme o všech penězích ve zdravotnictví. Nejenom o těch, které prochází veřejným zdravotním pojištěním, ale i o soukromých platbách a dalších penězích ze státního rozpočtu, které jdou do zdravotnictví formou různých dotací. Průměr EU v roce 2021 je 11 procent HDP. Změna oproti předpandemickému období z roku 2019 je obrovská, protože v roce 2019 to bylo pouze 7,6 procenta HDP. Takže dnešních 9,5 procenta versus 7,6 procenta před pandemií… A to jsou peníze, které tam jsou od té doby navíc.

To je citelný nárůst.
LB: Otázka je, co si za ně kupujeme, jak je utrácíme a jestli je utrácíme tak, jak je utrácet chceme. Vedle toho, že jsme sice pod průměrem EU, co se týká procent HDP, ale není to tak dramatické, jak to bývávalo, tak je ještě potřeba říci, že v Čechách je největší podíl veřejných zdrojů ve zdravotnictví v celé EU.

Skutečně?
LB: Ano. Je to 86,5 procenta v roce 2021. Evropský průměr je 81 procent.

Jde to lépe?

Tím se dostáváme k debatě, jak peníze efektivně využít. To se děje, nebo ne?
JH: To je takhle plošně velmi těžké říct. Třeba experti v USA říkají, že třetinu peněz ve zdravotnictví vyhazujeme oknem. Musíme se podívat, co za ty peníze dostáváme. Přestože utrácíme plus minus průměr na úrovni vyspělých států, tak jsme, co se týče výsledků, spíš podprůměr. Takže co se týče hodnoty za peníze, jsme na tom spíše hůře. Ale vlastně to ani nesledujeme. ÚZIS a pojišťovny sice sbírají registrová data, ale nemáme třeba žádnou agenturu, tak jako ve Švédsku nebo v dalších zemích, která by skutečně hodnotila, zdali je alokace zdrojů optimální, zdali máme třeba dobře zainvestovanou geriatrickou péči. Jsou oblasti, kde by se vyplatilo víc investovat, abychom jinde mohli obrovské peníze ušetřit. Tam patří elektronizace, digitalizace a tak dále. Nesmíme si myslet, že by v tomto plošné škrty nepomohly, ale hledání relativní efektivity a přínosu jednotlivých intervencí jsou věci, které Česká republika bohužel nedělá, a myslím si, že právě na to doplácíme.

Jak velkým problémem v tom obrovském přesčasovém penzu je fakt, že máme skoro 160 nemocnic? Síť je obrovsky rozsáhlá, nicméně žádný regionální politik vám neřekne, že to vidí a že ve svém městě nemocnice zruší. Co s tím?
LB: Tady jde o počet lůžek a jejich využití. Ani to není o tom, kolik je to budov. I když samozřejmě částečně ano, protože pokud je nevyužíváte, nemá cenu je například vytápět. 

Není cesta si říct, že je ta síť dobrá, ale že je potřeba ji lépe využít?
LB: Nejsem si jistá, jestli je dobrá tím, jak je momentálně rozsáhlá. Záleží na tom, kde nemocnice jsou a jakou péči poskytují. To, že tam stojí nemocnice, neznamená, že vám pomůže, až budete mít nějaký konkrétní problém. V dané nemocnici nemusí zrovna sloužit lékař, specialista, kterého potřebujete. A to je ta otázka pohotovostí, urgentních příjmů a tak dále.

Ještě bych se vrátila k tomu celkovému nadhledu. V Čechách jsou si všichni vědomi toho, že tu chybí ucelený náhled. Nicméně ministerstvo zdravotnictví – a to je třeba zmínit – v minulém roce vydalo rámec pro hodnocení výkonnosti českého systému zdravotnictví, a momentálně pracuje na tom, jak ho naplnit, jak spočítat indikátory.

My ale i dneska samozřejmě víme, že problém někde je a dokážeme ho v porovnání s jinými zeměmi i celkem kvantifikovat, například co se týká výstupů, toho, co ze zdravotnictví dostáváme. Je velmi zajímavé, že Češi mají pocit, že je jejich zdravotní péče dostupná. V tom v EU vedeme. Když se podíváte na výsledky šetření, tak jen méně než půl procenta české populace uvádí, že má neuspokojenou potřebu zdravotní péče. Osobně to přičítám na vrub našemu vysokému výkonu v počtu návštěv u lékařů proti ostatním zemím. Ale když se pak podíváme na to, co tam lidé dělají, jakou péči dostávají a jaké mají výsledky, tak pak máme druhou sadu ukazatelů, které jsou takové makro. Ty nám ukazují úmrtí na nemoci, kterým lze buď předcházet prevencí, anebo je lze léčit, pokud je léčba efektivní, kvalitní a včasná. V tom bohužel vůbec dobří nejsme. 

Počet úmrtí z těchto odvratitelných příčin je o čtvrtinu víc než průměr v EU. A to jsou všechny evropské země, nejen ty západní. Když se podíváme přímo na ty léčbou odvratitelné úmrtnosti, tak je v České republice o třetinu vyšší než průměr EU. Na jednu stranu tedy máme pocit, že je nám všechna péče dostupná, a že je o nás postaráno, ale na druhou stranu stejně umíráme na nemoci, na které bychom umírat nemuseli, nebo alespoň ne v počtu, v jakém na ně Češi umírají. Dostáváme se k tomu, co se děje mezi. Problémy tkví v tom, jak tím systémem pacient prochází. Jak je o něj postaráno, co se týká prevence. 

JH: Ještě předtím, než do toho systému přijde. Veřejné zdraví (public health) je disciplína, která by neměla zahrnovat jen klinickou péči. Je to i otázka daní. Třeba stanovení daní na tiché víno nebo na cukry, a tak dále, školství, vzdělávání, životního prostředí… Naše zdraví ovlivňuje mnoho faktorů. Je to finančně dostupná péče, docela unikátně. Ani bych vlastně nekritizoval to, že je u nás finančně dostupná péče. Že méně než polovina procenta lidí u nás má nějakou překážku v čerpání nebo využívání péče, na to můžeme být hrdí.

LB: To je určitě dobrá zpráva. Nechceme, aby tu byl větší podíl. Chtěla jsem jen říct, že lidé mají dostupnou péči, ale na konci nevidí, jestli je dostatečně kvalitní.

JH: Ale jak jsme se bavili o těch nemocnicích – vlastně je to trošku symptom problému, kterým je selhání primární péče. Selhání toho, že řešíme problémy, které jsou v akutních lůžkových zařízeních chronického typu. Často tam lidé přichází, protože péči pacienta nikdo nekoordinoval. Typickým pacientem je starší člověk, který má tři, čtyři onemocnění – vysoký krevní tlak, diabetes a tak dále. Udělá si kolečko po specialistech, protože nikdo nekoordinuje péči. Pro to, proč lidé chodí tolik lékaři, úplně nejsou data, ale moje osobní hypotéza je, že je to skutečně tím, že nikdo nemá odpovědnost za pacienta, aby jeho péči promýšlel a koordinoval.

Chaotická cesta pacienta systémem vychází z toho, že je na to sám. Někdy si domlouvá návštěvy po známostech, někdy ho lékař pošle na krevní vyšetření, které už se stalo před třemi měsíci, ale není to nikde v systému. Takže pacient si dělá kolečka, a buď z něj vypadne a vrátí se za dva roky v sanitce, nebo to kolečko dodělá a za deset návštěv vyřeší to, co by v západním světě, kde by to bylo skutečně lépe vyřešeno, zvládl za pět návštěv.

To už je stoprocentní zvýšení efektivity, kdybychom těch deset návštěv, které vedou k řešení jednoho problému, snížili na pět, a to v mnoha indikacích jde. U mnoha onemocnění prostě dokážeme správně stanovit diagnózu při druhé návštěvě, takže při třetí, čtvrté nebo páté už můžeme začít s intervencí, a najednou máme dvakrát větší kapacitu systému. To jsou obrovské příležitosti, kde právě třeba sdílení informací, ale i povinnost lékařů péči koordinovat – a typicky pro primární lékaře, aby převzali větší zodpovědnost –, musíme zajistit.

To se povedlo třeba v Dánsku. Tam snížili počet nemocnic ze čtyřiceti na dvacet, ale velmi radikálně zainvestovali do primární péče tak, aby se nestávalo, že lidé, kteří nejsou ve velkých městech, častěji umírali proto, že nemají poblíž lůžkové zařízení. Takže to opravdu musíme řešit komplexně. Strašně bych si přál, aby existovalo jednoduché řešení, ale to úplně není. Potřebujeme instituce a procesy, které tyto priority vyváží.

Abychom uzavřeli kolečko, které jsme začali počtem nemocnic – vy byste byla pro restrukturalizaci oddělení, aby se některé nemocnice specializovaly na nějakou péči, nebo naopak, abychom věděli, že tam jsou volná lůžka, která by mohla posloužit třeba k následné péči, paliativní péči a tak dále? Nebo byste přímo rušila nemocnice?
LB: Nemyslím si, že je nutné rušit nemocnice jako takové. Česká populace stárne. Máme nedostatek určitých lůžek, například lůžek následné péče, ale nedostatek máme i v případě lůžek následné péče. To nejsou ty LDN, jak si je představíme, pro seniory nebo tak. To jsou lůžka následné péče, kde člověk potřebuje strávit nějaký čas po určité zdravotní epizodě, a poté, co zrehabilituje, se vrací do plného života. V podstatě se zase vyléčí. Tahle část segmentu je u nás rozhodně poddimenzovaná. Nicméně co se týká celkového počtu lůžek, máme 6,5 lůžka na tisíc obyvatel, což je taky vyšší, než jinde v Evropě, tam je to jen necelých 5 lůžek na tisíc obyvatel. Zároveň když se podíváme na to, jak moc je využíváme, tak v akutní péči je obložnost v Čechách pod průměrem EU. To samo o sobě říká, že je nevyužíváme do té míry, do jaké máme kapacitu. Ne všechny tedy možná potřebujeme. Rozhodně by bylo vhodné je uvolnit pro potřeby, které máme. 

Současně je ale potřeba se zamyslet nad plošnou dostupností i v těch regionech, kde by třeba byla horší. Myslím, že uvažování způsobem, že nám neposlouží jeden lékař osamocen v ordinaci, když máme nějaký problém, ale že potřebujeme komplexní zázemí – nemocnici, která je schopná nás komplexně vyšetřit –, je to, co momentálně potřebujeme. To je moderní náhled na věc. Dneska pravděpodobně nepůjdete na pohotovost, když vás bolí v krku a nemáte přes den čas vidět svého praktika. K tomu by pohotovosti sloužit neměly. Pokud pohotovost potřebujete, a je to život ohrožující situace, přiveze vás záchranka. Pokud se tam dovlečete po vlastních nohou, nebo vás někdo přiveze, tak ale stejně potřebujete, aby vás byli schopni komplexně vyšetřit. Potřebujete, aby tam byla laboratoř, která běží 24 hodin denně, potřebujete, aby měli k dispozici rentgen a další zobrazovací metody, jestli máte otřes mozku. To osamocený doktor, který poskytuje dvě, tři odbornosti, ale vlastně přes noc moc nefunguje a jen tam sedí, vám stejně nepomůže a stejně vás odešlou do větší nemocnice. Ale pak je zase otázka, jestli máme dobře nastavené kapacity toho, kde doktoři slouží a kde je nutné, aby sloužili.

A máme?
LB: Vracíme se zpátky k přesčasům. Domnívám se, že máme velký prostor pro zlepšování. 

A velké rezervy…?
LB: Rezervy rozhodně existují, ale nelze to dělat plošně. Je potřeba si nad to sednout, plánovat, použít analýzy.

Digitalizace jako řešení

Ředitel neziskové organizace Healthcare Denmark Jakob Skaarup Nielsen říkal, že třeba v Dánsku se ve zvětšení efektivity ve zdravotnictví ukázala být skutečně velmi klíčová digitalizace.

Nejsme v ní trošku pozadu? Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) zmiňoval, že by měl v únoru představit projekt EZ karty, která by měla počítat s očkováním. Měl by to být takový mezinárodní očkovací elektronický průkaz, a do budoucna by do ní měly spadat veškeré dokumenty týkající se našeho zdravotního stavu. Je to krok správným směrem? A neměl přijít už mnohem dřív?
JH: Nevím, kdy přesně to v Dánsku začalo, ale první strategii k elektronizaci a digitalizaci měli v roce 2003. Takže jsme opravdu dvacet let za Skandinávií a za zeměmi jako Slovinsko nebo Estonsko, což nejsou žádné extrémně bohaté země. Opravdu zaostáváme. Myslím si, že z velké části je tady stále pachuť předchozího debaklu elektronické zdravotní knížky, ale podle mě není normální, aby vyspělá země neměla centrální zdravotní dokumentaci. Jak pro sdílení mezi lékaři samotnými, tak pro to, že pacient pak prochází systémem – ať už tím, že se přestěhuje nebo jde mezi primární akutní péči –, tak i pro analýzu dat.

Ve skutečnosti by nám strašně pomohlo se podívat na data, která by v tom byla uložena, a zdroje neefektivity hledat tam. Velmi těžko se odhaduje, jaký benefit by to mělo, ale myslím si, že v řádu desítek procent. Opravdu děláme věci zbytečně, často několikrát, často pozdě zahlcujeme systém a tak dále. Takže jestli je to teď pět set miliard, které utrácíme za zdravotnictví, tak si myslím, že je to otázka třeba desítek miliard korun, které nám utíkají, a které bychom díky digitalizaci mohli ušetřit. Není to vůbec zanedbatelná věc. Musí se to ale nastavit správně, nesmí z toho být zase nějaký korupční skandál.

Podle mě je to i nejenom o tom, že se nastaví technické standardy, ale že se to bude vynucovat. Pojišťovny nebo i ministerstvo si legislativně ošetří, že bude povinnost každého poskytovatele zdravotní péče, aby do tohoto přispíval, posílal tam standardizovaná data a potom to třeba nechá na pacientovi nebo podle jiných pravidel, jak se data budou moci pouštět dál. Ale není možné, aby to stálo na tom, že si každá nemocnice bude vyjednávat vlastního dodavatele, jenž poskytne nemocniční informační systém, který ale pak nekomunikuje s tím, který má jiná nemocnice. Podle mě by skutečně měly splňovat stejná pravidla. Interoperabilita, technická propojitelnost systémů, je strašně klíčová.

Navíc když půjdeme na mikroúroveň – ambulantní specialisté si dlouhodobě stěžují třeba na to, že mají spoustu práce s papírováním. Nemůžou se tím pádem starat o své pacienty, protože řeší přílišnou byrokracii…?
LB: To s tím určitě taky souvisí. Takže digitalizace jednoznačně ano a data sdílet, sdílet, sdílet. Protože to není jenom o tom, že informace někde sbíráme, někam je sypeme a tam to zůstává ležet, ale že je aktivně využíváme. A jak zmínil Jakub, nejenom v péči o pacienty, kde je to primární, ale i sekundárně. To znamená pro tvorbu zdravotních politik, proto, abychom viděli, kde máme rezervy a kam je potřeba zacílit další opatření. 

Uvedu dva příklady, kde by to mohlo pomoci. Jednak bychom opravdu byli schopni sledovat čekací doby. To je věc, ve které jsme opravdu pozadu. Nevíme, na co naši pacienti čekají, jak dlouho, a to nejenom na objednání ke specialistovi, ale i na specializované výkony. Tato data nejsou v Česku veřejná. Jsou nějaké piloty, ale neveřejné. Takže v okamžiku, kdy je nějaká krize, jako byla třeba pandemie, ani nevíte, kde potřebujete posílit péči, kde to potřebujete zacílit, který obor třeba podpořit.

A tohle neví ani ÚZIS?
LB: Obávám se, že nikoli. Nemáme žádné elektronicky vedené čekací seznamy. Přitom jiné země je mají. Takže to není o tom, abychom se zavřeli a vymysleli kolo, ale abychom se podívali, jak to funguje jinde ve světě. A nemusíme chodit daleko – třeba Slovinsko takový systém má. V pandemii jim to velmi pomohlo. Věděli, kde potřebovali podpořit, třeba i finančně, aby pacienti nečekali tak dlouho. Takže to je jedna věc. 

Druhá věc, kde může digitalizace rozhodně pomoci, je koordinace péče. Jakub už o tom hovořil. Trend je, že to není nutně o tom, že má koordinační roli lékař. Tuto roli a lékařské kompetence obecně můžeme delegovat, sdílet s dalším zdravotnickým pracovníkem, který je pro to speciálně vyškolený. Můžeme mít koordinátory péče, tak, jak už v České republice běží piloty, například v případě paliativní péče. Ale zrovna tak je to velmi výhodné pro chronické pacienty. Můžeme mít i koordinátory péče třeba na lokální úrovni, na rozhraní mezi zdravotní a sociální péčí.

Potřebujeme koordinátora, který pacientovi pomůže na cestě systémem. Který pomůže projít tím kolečkem, které potřebujete. Pomůže například vyřídit pomoc směrem k rozhraní sociální péče, kterou případně potřebujete, a který vás dovede k dalším specialistům, ke kterým máte jít. Všechno to spolu souvisí. Pokud bychom měli rozvinutější digitalizaci ve zdravotnictví a sdíleli zdravotní dokumentaci, i tato koordinace péče bude jednodušší. Jako chronický pacient navíc potřebujete jednou za rok vidět i jiného specialistu, protože je tam riziko rozvoje vašeho nemocnění. Typicky třeba cukrovka – lidé s diabetes potřebují jít i k jiným specialistům. Ale že vám to řekne váš praktik, dáte si to na ledničku, lísteček upadne… Sám už se tam neobjednáte. Takže je potřeba, aby vás tam někdo objednal, aby zkontroloval, že jste tam šel, aby vám třeba zavolal. A tohle nemusí dělat lékaři, kteří jsou na to zbytečně drazí. Na to můžeme mít jiné vyškolené zdravotnické pracovníky. V zemích, kde jdou tímto směrem, se to velmi osvědčuje. 

Samozřejmě není jedna země, která by to měla ideálně, ale různé systémy různě fungují. Takže je to zase o sdílení zkušeností i na mezinárodní úrovni. Zjistit, pomoci si, vymyslet to tak, aby to fungovalo i tady v Čechách. K tomu ale potřebujete zapojení místních zdravotníků, potřebujete je pro to získat.

Role pojišťoven

Je to systém, který by měly v České republice zajišťovat třeba pojišťovny? Protože ty mají podle plánu Vlastimila Válka do budoucna dostat větší kompetence. Válek chystá několik reforem prý asi čtyř zásadních zákonů. Víc se máme dozvědět v lednu. Ale to, co už víme, je, že by pojišťovny skutečně měly hrát mnohem větší roli. Podle Válka jde o dokončení třicet let staré reformy přechodu od socialistického financování zdravotnictví.
JH: Tam je filozofická otázka, jakou roli hrají všechny naše pojišťovny. Dvě třetiny pojištěnců jsou u VZP. Ale pak máme další zaměstnanecké, a ty z velké části kopírují to, co dělá VZP, která by v definici sítě a kvality měla mít největší roli. Ale nemohou se moc odlišovat, protože nemají velké pole působnosti. Myslím, že změny musíme promyslet – jestli chceme mít tolik pojišťoven, které ve výsledku vypadají stejně, dělají skoro stejná rozhodnutí a liší se možná v příspěvku na fitko. Takže už to je administrativa navíc, když máme více než jednu pojišťovnu. Třeba v Nizozemsku mají soukromé pojišťovny, které se musí pohybovat v mantinelech, ale jinak mezi sebou soutěží a mohou si ten trh trošku tvarovat. Je to těžké i v tom, že potom mohou být motivovány k tomu, aby si vybraly zdravější pacienty, takže tam musí být regulace. A to je docela těžká otázka. 

Ale že by se po pojišťovnách chtělo, aby třeba víc hlídaly koordinaci péče, to si myslím, že dává smysl. A vlastně se jim to vyplatí. Jsem strašně překvapený, že si to nehlídají už teď. Kdyby si VZP spočítala, kolik lidí jí zbytečně chodí k lékaři… Člověk by čekal, že si spočítají, kolik můžou ušetřit. Ale myslím si, že problém je v tom, že takhle z hůry dostávají přidáno. Každý rok jim přistane na stole a oni vědí, že jsou spíš účetní, kteří ten rozpočet na rok alokují. Bylo by možná dobré jim uvolnit prostor k tomu, aby mohli víc investovat, aby mohli přemýšlet v delším horizontu, a aby byli hodnoceni za to, jak efektivně prostředky vynakládají. Tam by možná stálo za to vyčlenit nějaké nezávislé měření efektivity mimo pojišťovny, které by umožnilo je hodnotit. A pokud by pojišťovny věděly, že jejich motivací bude to, že je někdo bude hodnotit a bude sledovat, zdali to dělají dobře a můžou tak mít více peněz, pak by to mělo mít smysl. Musíme na ně mít nějaký bič. To, že jsou teď ve správních radách často politici a neodborníci, může vést k tomu, že nejsou úplně pod tlakem efektivitu zvyšovat.

LB: Myslím, že je pes zakopaný v tom, že pojišťovny nemají správné nástroje.

Možná je získají…
LB:  Já si na to ráda počkám, jsem zvědavá. Rozhodně si myslím, že by jim ty nástroje příslušely. To, že máme více pojišťoven, je důsledkem rozhodnutí, které bylo učiněno před třiceti lety, ale je to také tradice, která do českých zemí patří. Vždycky jsme je měli – za první republiky, za Rakouska-Uherska. Patří to do našeho kulturního prostoru. To, co sem nepatřilo, bylo, že se o ně postará stát. To sem i třicet let po revoluci úplně nepatří. Chceme rozhodovat sami za sebe a mít sami nad sebou vlastní kontrolu, a ne aby nám někdo říkal, co přesně máme dělat. Máme víc pojišťoven, ale ty nemají dostatečné nástroje, aby mohly například více řídit cestu pacienta systémem. A k tomu zas potřebují součinnost z druhé strany.

Například ty koordinační role, o kterých jsem hovořila, nemohou vzniknout na zelené louce. Potřebují podporu. V některých případech potřebují podporu legislativní – lidé třeba budou potřebovat určité školení, aby na ně mohly být kompetence… nechci říct převedeny, ale s nimi sdíleny. To neznamená, že byste něco bral lékařům a řekl, že teď to nebude dělat doktor, ale sestřička. Je to o tom, že budou pracovat v týmu, že to bude fungovat jako tandem. Pojišťovna potom bude mít možnost je vůbec nasmlouvat a zohlednit to ve smluvní politice. Čímž se dostáváme ke smluvní politice, která je v Čechách bohužel dělaná hodně na centrální úrovni. Jsme toho svědky každý rok – dohodovací řízení, vyjednávání, kdy na konci zasáhne stát, jako deus ex machina.

Třeba teď musí, protože když na menší úrovni nedojde k dohodě, tak do toho stát musí zasáhnout …?
LB: Ano, ale bavíme se třeba v takových ekonomických tématech o tom, že když všichni účastníci trhu vědí, že na závěr zasáhne stát a často zasáhne ve prospěch určité strany, tak není důvod, proč by se měli dohodnout. A to se odehrává každý rok. Takže proč by někdo souhlasil s dohodou, když ví, že na konci roku na tom bude lépe? Nebo si stoupne na ulici a bude na tom ještě lépe. Takže nám chybí to, aby někdo měl zodpovědnost a nástroje k tomu, aby docílil toho, že se něco zlepší – pacient nebude v systému bloudit jako bludička, ale pokud například máme velmi dobré nové léky, dostane je ten správný onkologický pacient, a dostane je včas. A ne, že se někde zasekne, nedostane se ke správnému diagnostickému týmu. Takové případy mohou bohužel skončit i fatálně. Tím se dostáváme k datům na začátku, o kterých i víme, že v České republice nejsou nějak růžové. 

S čím začít?

Kdybyste měli tuto debatu shrnout do jednoduché rady pro ministra zdravotnictví – co je ten nejpalčivější problém a kde do toho prioritně sáhnout?
JH: Nápadů by bylo hodně. To je typická statistika pro vyspělé země – asi dvě třetiny nákladů ve zdravotnictví jdou za chronickými pacienty. Těch máme samozřejmě mnoho různých typů, ale skoro bych odhadl, že mezi 60 procenty nákladů bude třeba 10 typologicky podobných pacientů. U každého z nich bychom si měli představit, jak systémem prochází nyní a pak se zamyslet, jak bychom chtěli, aby tím systémem procházeli v budoucnosti.

Takové ty typické komorbidity jako je cukrovka, vysoký cholesterol…?
JH: Přesně tak. Takže třetinu až polovinu nákladů bychom dokázali tímto cvičením obsáhnout a promyslet, skutečně se podívat na data, proč někteří pacienti čekají daleko déle, nebo proč jsou někteří pacienti poprvé v kontaktu se systémem až při akutní péči, proč někteří naopak zase možná zbytečně v té primární. Kdybychom toto cvičení udělali – že bychom velmi jednoduše dekódovali to, co je teď strašná směsice různých názorů a pohledů –, tak si myslím, že bychom našli velmi zajímavé příklady ke zlepšení. Museli bychom pak také skutečně dohlížet na to, že jednotliví hráči – třeba i lékaři samotní – dodržují doporučené postupy, chovají se lege artis. Jsou to věci, které jsou nepříjemné i ministrovi. Musíme si nalít čistého vína a zjistit, že bohužel i někteří poskytovatelé, ale pak samozřejmě i plátci se vždycky nechovají v nejlepším zájmu pacienta, chovají se ve svém nejlepším zájmu. A tyto incentivy, které jim systém za současných podmínek umožňuje, musíme začít korigovat. To je problém většiny zdravotních systémů. V USA na tom teď trošku ztroskotala kompletní reforma ACA (Affordable Care Act), protože je v tom tolik skrytých zájmů, že udělat skutečně dokonalou reformu nejde nikde. Musíme se tomu ale postupně přibližovat. Budeme bojovat s tím, že si bude každý chránit svůj zájem.

Ministerstvo a i veřejné instituce by měly ve výsledku reprezentovat zájmy všech občanů. V tom musí být hodně přísné a neodbytné, protože tlaky na to reformy nedotáhnout a neudělat kompletně tam vždycky budou, a je to racionální. Pro každého hráče je racionální, jak se chová. Ale my se musíme zamyslet jako společnost, jaké zdravotnictví chceme mít a tady je možná cesta vpřed.

Za OECD jste nedávno vydali velký materiál ke stavu zdravotnictví v celé EU, včetně České republiky. Nemáte tedy nějakou radu, která by vycházela právě z těchto dat?
LB: 15. prosince jsme vydali zdravotní profily zemí pro celou EU, pro jednotlivé státy. To je aktivita, která se dělá každé dva roky. Vychází to z dat, která jsou standardizovaná, porovnatelná napříč zeměmi a každý si je může na stránkách oecd.org/health/ o České republice v angličtině – a brzy i v češtině – přečíst. Není to detailní materiál, ale poskytuje to určitý náhled na to, kde má české zdravotnictví rezervy a kde by bylo možné začít. Osobně si myslím, že v brzké době se veliká revoluce nepodaří, a asi by to ani nebylo dobře. Zdravotní systém nějakým způsobem běží a není to vůbec špatné, například proti jiným zemím. Neměli bychom ale usnout na vavřínech, protože máme nedostatky. Není to tak, že jsme nejlepší. 

Jakub nesouhlasně zvedal obočí…?
LB: Ano, přesně tak. V lecčem nejsme bohužel ani průměrní. Už to tady zaznělo. Máme velké rezervy. Například v pětiletém přežití na nejběžnější rakoviny nestojíme ani na evropském průměru. Nejsme na chvostu, jsme blízko průměru, ale proč máme být pod průměrem, nechceme být nahoře mezi těmi nejlepšími? A teď je to B, jak se k tomu dostat. To není tak, že uhodí blesk a zítra bude všechno jiné, lepší, růžovější. Musíme postupně – začít prevencí, skutečně se na ni zaměřit, podívat se na to, co se s tím dá udělat. A to by bylo na jiný podcast – o veřejném zdraví, o ochraně veřejného zdraví, o kouření, o pití alkoholu, o obezitě, o jídelníčku a tak dále. Pak je to o tom, jaká péče se nám dostává a kde se nám dostává. To znamená reorganizaci nemocnic tak, aby byly efektivnější. Jsou výkony, které jsou řemeslem. Takže pokud jich neděláte dost, tak je neděláte dostatečně kvalitně. 

A navíc pokud jste unavený kvůli tomu, že jste sloužil za někoho jiného dvě směny v předcházejících dnech…
LB: Ale i když nebudete unavený a jednou za rok ušijete boty, tak v nich nebudete chtít chodit. Takhle je to i se zdravotnictvím, až na to, že místo bot před vámi leží člověk. A to je prostě špatně, to by se dít nemělo. Ale data bohužel ukazují, že se to v Čechách děje. Takže tady může pomoci důslednější centralizace péče – kde máme jednotlivé doktory, kde jsou nemocnice, co poskytují, a aby pacienti nebloudili jako bludičky, ale opravdu je někdo systémem provedl a pomáhal jim. A digitalizace, rozhodně.

V podcastu byly kromě zvuků z Českého rozhlasu využity zvuky z České televize.