Dvacet týmů do terénu, útlum léčeben, nové léky. 25 let dat o psychiatrické péči ukazuje, jak se přesunuje z uzavřených oddělení domů

Reforma psychiatrické péče navazuje na trend posledních let: posílá psychiatry za pacienty. Spolu s moderními léky tak umožňuje, aby i těžce duševně nemocní pacienti vedli normální život.

Od loňska v Česku působí prvních pět týmů, které se mají starat o vážně duševně nemocné v terénu – tedy mimo psychiatrické nemocnice, často přímo u klientů doma. V terénních týmech jsou kromě psychiatrů také psychologové, sociální pracovníci a lidé, kteří si duševní nemocí sami prošli, takzvaní peer pracovníci. Pod názvem centrum duševního zdraví dnes působí v Praze, Brně, Přerově a Havlíčkově Brodě. Letos v létě se přidá dalších patnáct center (mapa).

Jde o první viditelný výsledek reformy psychiatrické péče, kterou ministerstvo zdravotnictví připravuje od roku 2013. Psychiatrické nemocnice – dříve léčebny – naopak mají postupně svou působnost omezit.

„Psychiatrická péče v ČR nedoznala od počátku devadesátých let minulého století žádné zásadní systémové změny,“ kritizuje ministerstvo ve strategii reformy současnou podobu systému. „Péče o duševně nemocné je podfinancovaná, síť služeb je rozložena nerovnoměrně s nestejnými podmínkami výkonu péče, ambulantní psychiatři přetížení, komunitní péče slabá a systémově nepodporovaná,“ vysvětluje na webu věnovaném reformě.

„Chceme humanizovat psychiatrickou péči,“ říkají lékaři ve zkratce.

Izolovat pacienty: psychiatrické léčebny se příliš nemění

Péči o duševně nemocné se lékaři věnují ve třech typech zařízení – psychiatrické léčebny se věnují dlouhodobým pacientům s těžkými nemocemi, psychiatrická oddělení nemocnic mají jak dlouhodobá lůžka, tak akutní příjem. Psychiatrické ambulance řeší jednak akutní pacienty, jednak se dlouhodobě starají o pacienty, kteří hospitalizaci nepotřebují. Jak se od roku 1990 přesouvá důraz od lůžkové k ambulantní péči, popisuje následující graf.

Mění se také léčiva, která pacienti s těžkými duševními nemocemi dostávají.

Všechny grafy popisují trendy, které mluví o „mobilizaci“ psychiatrické péče, přesunu z léčeben ven. První ukazuje, kde se problémy řeší: stále častěji v ambulancích. Další grafy popisují, jak se řeší: moderními léky. U úzkostí nebo depresí současná SSRI antidepresiva nahrazují předchozí generace antidepresiv a benzodiazepiny, u schizofrenie rychle roste spotřeba atypických antipsychotik.

„Jsou to léky, které nevykazují tak velké vedlejší a nežádoucí účinky zejména v oblasti poruchy hybnosti a neurologických příznaků, takže je pacienti lépe snáší,“ vysvětluje psychiatr Cyril Höschl. „S použitím antipsychotik druhé generace výrazně přibylo pacientů, které je možné vrátit do přirozeného prostředí.“

Jeden z hlavních cílů reformy je proto rozšířit a posílit ambulantní a komunitní péči.

Psychiatrické léčebny přirozené trendy nenásledují: většina z nich byla postavena v 19. nebo 20. století, cílem jejich umístění i architektury bylo izolovat duševně nemocné za městem. Zčásti v nich stejné zásady přežívají dodnes – dlouhodobý, často mnohaletý pobyt jejich klienty zbavuje schopnosti žít normální život.

„Pamatuju si doby, kdy pacienti byli brutálně buzeni ve čtyři, pět hodin ráno a začal provoz, odběry a chrastění kýblů,“ doplňuje Höschl. „Přitom to byli pacienti často ve stavech, které jim neumožňovaly rychle se najednou probudit.“

Neměnnost léčeben potvrzují také čísla ÚZISu o počtech hospitalizovaných a hlavně o tom, kolik času pacient v léčebně stráví. Ta ukazují, že od roku 2000 zůstává počet hospitalizovaných i délka léčení přibližně stejné.

Oproti tomu psychiatrická oddělení nemocnic zkracují délku hospitalizace a úměrně tomu jim přibývá pacientů. Kromě nových psychofarmak za to můžou také postupné propojování zdravotních a sociálních služeb. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, která již přes rok předává své pacienty do sítě neziskové organizace pro duševně nemocné Fokus Praha, zaznamenala v tomto období vedle zkrácení hospitalizací i prodloužení intervalů mezi nimi.

Nemoc, na které jsou nové léky dobře poznat: schizofrenie

Role moderních léčiv je zřetelná například u první duševní nemoci, kterou si vybavíte při představě psychiatrické léčebny: schizofrenii. Od roku 2004 v Česku čtyřnásobně narostla spotřeba atypických antipsychotik na dnešních 32,3 milionu definovaných denních dávek. Právě nová generace antipsychotik je podle psychiatra Martina Anderse klíčová.

„Základní mechanismus účinku zůstává sice podobný jako u starší generace léků, ale mají další receptorové vlivy, a tak nevyvolávají nežádoucí příznaky, neovlivňují pohybový systém, neprohlubují poruchy poznávacích funkcí ani nevedou k poruchám nálady,“ vysvětluje Anders. „Dnes také prokazatelně víme, že nepůsobí neurotoxicky. Díky tomu pacienti medikaci lépe snášejí a léčbu, která má být vždy dlouhodobější povahy, předčasně neukončují. Takže je větší šance, že se nemoc nevrátí.“

„Po pravdě je nutné říci, že i tyto léky mají své limity, proto jsme vděční za každý moderní přípravek, který je zase o krůček dále,“ dodává. „Nyní již prochází schvalováním lék, který by měl pomoci nemocným s takzvanými negativními příznaky – to je sociální stažení, nevůle, apatie, nezájem o aktivity. Je to doména nemoci, která nemocným nejvíce ubližuje a je překážkou v zapojení zpět do společnosti a života.“

Přesto schizofreniků v psychiatrických léčebnách neubývá. Hlavním důvodem je ovšem to, že dnes žijí podstatně déle než v minulosti: střední délka života je u žen postižených schizofrenií 65 let, u mužů 57 let; tedy asi o patnáct let méně než u běžné české populace, nicméně podstatně víc než například před padesáti lety.

Data o rostoucí spotřebě atypických antipsychotik nicméně naznačují, že stále víc pacientů se léčí doma. Pacienti s diagnózami, které v minulosti vedly k hospitalizaci v psychiatrických léčebnách, dnes nezřídka zůstávají v péči rodiny, často mohou i pracovat.

Třicet mobilních psychiatrických týmů do dvou let

Klíčovým prvkem reformy jsou samozřejmě finance: současný systém financování, 1800 až 2500 korun za lůžko následné péče a den, motivuje psychiatrická zařízení k dlouhé léčbě. Reforma přitom míří přesně opačným směrem – chce podpořit akutní péči a utlumit následnou.

Mobilních týmů v centrech duševního zdraví by v Česku mělo být do dvou let třicet. Alespoň tak to plánuje ministerstvo zdravotnictví. Ve vzdálenější budoucnosti by jich po celém Česku měla být asi stovka, řekl už dřív šéf resortu za hnutí ANO Adam Vojtěch.

„Hlavní cíl je, aby se postupně omezovala lůžková kapacita a lidé mohli být přemísťováni do komunitní péče, ale to se bavíme v řádu let, možná desítek let,“ upozornil Vojtěch.

Provoz center nyní pokryjí peníze z evropských dotací, později budou péči hradit zdravotní pojišťovny. Proto také na konci roku 2018 vzniklo memorandum ministerstva a pojišťoven věnované podpoře akutní péče.

Jan Boček