Válek vrací do hry VIP pacienty. Ještě jednodušší je navýšit regulační poplatky, radí expert

Co říkáte nápadu ministra zdravotnictví Vlastimila Válka z TOP 09 vrátit do hry debatu o nadstandardní péči?

Obecně je určitě dávno po dvanácté na navýšení míry spoluúčasti českých pacientů, českých pojištěnců na úhradě zdravotní péče. Pokud tím nástrojem budou nadstandardy, tak to bude poněkud administrativně i organizačně náročnější než podle mého názoru mnohem jednodušší opatření, kterým by mohlo být zásadnější navýšení regulačních poplatků. V každém případě ale jakýkoli krok, který povede k regulaci věcného rozsahu zdravotního pojištění, tedy toho, co se z veřejného zdravotního pojištění platí, je vítaný, protože nárůst nákladů je excesivní.

Ministr Válek svůj plán představil na víkendové programové konferenci TOP 09 v Praze. Psala o tom ČTK. Proč podle vás o tom mluví právě teď, v době ekonomické krize?

Nevím, proč o tom pan ministr mluví právě teď, to je spíš otázka na něho. Ale znova chci říct, že bez ohledu na to, jestli je, nebo není ekonomická krize, český systém patří k výjimečným i v Evropské unii, natož celosvětově v tom, jak málo pracuje s penězi, které by platil pacient přímo sám, ať už formou oněch regulačních poplatků anebo nadstandardní péče.

Já se na to ptám i z toho důvodu, respektive ptám se na ekonomickou krizi i proto, že třeba Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ministru Válkovi v reakci napsal, že je šokován, že jeho návrh je asociální, že je bezohledné s něčím takovým přijít právě v době ekonomické krize.

Odborový svaz také dále píše, cituji: „sobotní vyjádření politiků TOP 09 vedou k vážnému podezření, že současná vládní koalice úmyslně vytvořila ve zdravotnictví krizi, aby ji nyní mohla řešit zredukováním péče hrazené ze zdravotního pojištění a ponecháním kvalitnější péče pouze pro ty, kteří si budou moci platit připojištění“. Jak to čtete?

Asi spíš tak, že odborový svaz má nějakou křišťálovou kouli, ze které seznal, co vlastně má pan ministr na mysli těmi nadstandardy. Zatím jsem neslyšel ani jeden věcný návrh, který by popisoval, ať už s využitím nějakých existujících a ve světě zavedených mechanismů na rozdělení péče na standardní a nadstandardní nebo nějakým inovativním, českým způsobem, jak by tu péči dělil. Takže nechápu, jak někdo může říct, že to povede k ekonomické pauperizaci a že jako šokován, když jediné, co zaznělo, je, že je jakýsi plán, který zatím zjevně nemá vnitřní obsah k oddělení té části péče, která by byla nadstandardní. V této souvislosti bych rád připomněl, že Ústavní soud, který zrušil vyhlášku ministra Hegera, která nadstandardy zaváděla, ji nezrušil z důvodu nějaké asociálnosti, ale z formálních důvodů. Sám Ústavní soud v odůvodnění uvedl a doporučil, aby se rozdělení péče realizovalo, nikoli však formou resortní vyhlášky.

Ústavní soud také de facto opakovaně vyzývá, aby k řešení té problematiky došlo, když budu citovat ze Zdravotnického deníku Petra Šustka z Centra zdravotnického práva na Právnické fakultě Univerzity Karlovy. V letech 2012 a 2013 nadstandardy v Česku platily, před devíti lety to zrušil Ústavní soud. Jak to v té době fungovalo?

V té době, než se to pořádně zavedlo, tak to potom bylo záhy zrušené. Ale nadstandardy se aplikovaly zejména na různé varianty například implantátů, čoček a podobně.

Lepších kloubních náhrad například také?

To je také implantát, ano.

To znamená, že kdyby se teď vedla debata o tom, co je nadstandard a standard, tak jak to rozdělit?

Je řada modelů. Některé tu péči, to, čemu se říká věcný rozsah zdravotního pojištění, to znamená péče, která je garantována, že se z něho platí, tak se může rozdělit buď tak, že se některé výkony a činnosti z ní úplně vyloučí jako třeba péče v ozdravovnách, lázních nebo dopravní zdravotní služba, jenom jako příklady, se z toho úplně vyberou a nebudou hrazeny ze zdravotního pojištění. Jak jsem tak četl informace ministra Válka, tak s tím se asi nepočítá. Pak se k tomu může přistoupit tak, že se stanoví úhrada do určité výše nákladů, podobně to máme teď u léků, a zbytek by si pacient doplácel. Nebo se to může udělat obráceně, že třeba prvních dvě stě korun platí pacient, což u klinických výkonů by šlo obtížně, anebo se to může udělat úplně selektivně, že se vyberou výkony, které budou podléhat rozdělení na standardy a nadstandardy, a výkony, které nebudou, což obvykle bývají výkony v takzvané katastrofické péči. Péči, bez jejíž realizace je pacient bezprostředně ohrožen na životě a na zdraví, případně ohrožen bankrotem.

Abychom byli ještě podrobnější v tom případném možném rozdělení podle modelů, které popisujete, tak je to i varianta, že přijdu s nějakou potíží třeba v břišní oblasti, lékař mi nabídne laparoskopickou operaci anebo normálně skalpelem a já si vyberu tu laparoskopickou, protože si za ni připlatím?

Spíš bych se o tom asi bavil třeba u výkonů, které jsou odkladnější nežli akutní bolest břicha, ale v principu ano. Může to být volba pacienta z důvodů většího komfortu předoperačního, pooperačního, kratší doby hospitalizace a podobně. Ta variabilita je obrovská, výkonů je několik tisíc a bez seznámení se alespoň s nějakými tezemi, s nějakým ideovým záměrem toho rozdělení je to sice zajímavá, ale přece jenom akademická debata.

Dá se rozdělit standard a nadstandard také třeba u praktického lékaře?

Jistě se dají vyčlenit výkony, které nepatří, protože péče praktických lékařů je hrazena formou kapitačně výkonové platby, takže oni mají ty výkony schované do paušální úhrady. Ale může se zrevidovat obsah té paušální úhrady. Už dnes se některé výkony poskytují za platbu, byť to nejsou výkony, které patří do zdravotního pojištění, různé posudkové a podobně. Takže mechanismy realizace existují.

Kdybych skutečně chtěl být znovu v té otázce velmi praktický, tak to může znamenat i to, že když budu pacient s nadstandardem, pacient prominent, tak můžu přeskočit frontu, požádat lékaře, abych byl hned druhý den třeba pozván do ordinace?

Myslím si, že to by byl problém, protože to narušuje rovnost přístupu pacientů k péči. To by se muselo dělat, a systémy, které s tím pracují, to realizují, tak, že pro ty VIP, nebo jak říkáte prominenty, se otevře například sobota nebo neděle, kdy se standardním pacientům péče neposkytuje a jde to nad rámec běžné ordinační nebo pracovní doby. Kdyby tím nadstandardem bylo skákání ve frontě, to bych vnímal jako problém v narušení přístupu, protože pokud pacient má stejný stupeň zdravotního postižení vyžadující nějaký operační výkon hrazený z veřejných prostředků, tak o načasování nemůže rozhodovat spoluplatba. Nebo neměla by rozhodovat.

Mimochodem, neexistuje v nějaké šedé zóně takový nadstandard už v dnešní době? Upozorňoval na to třeba exministr financí Miroslav Kalousek na sociálních sítích.

To není nic nového. Samozřejmě, pokud se zákonem neumožní nebo dokonce zakáže jakýsi výběr nebo nadstandardní péče, tak by bylo naivní si představovat, že ti, kteří mají nadstandardní příjmy, si to nezajistí jiným způsobem. Obvykle způsobem, který se vyhýbá zdanění a pohybuje se v šedé zóně. Třeba volba operatéra.

Není to možná spíš tak, že lidé, kteří by si připláceli za nadstandard, už teď využívají třeba spíš soukromé kliniky a už to vlastně dělají?

Tahle, soukromé kliniky… Vlastnictví není indikátorem toho, jestli to pracoviště má, nebo nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Ale pokud to pracoviště nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou, pokud tím jste myslel soukromé kliniky, tak tam se nebavíme o nadstandardu, ale o péči nehrazené ze zdravotního pojištění. Některá stomatologická pracoviště tak fungují, že jsou mimo systém a pracují za cash. To to není nadstandard na pojištění, to je jiný způsob úhrady.

Jak nadstandardy fungují v zahraničí?

Různě. Primární věc je, že Česká republika má velmi široký věcný rozsah. Prvním krokem by měla být inventura toho, jestli všechny typy péče, které jsou tam zařazeny, tam opravdu musí být. Jsou země, které třeba záchovnou stomatologickou péči pro dospělé vyčleňují z běžného veřejného pojištění, a vytváří se tak prostor pro připojištění. Ostatně s tím je také třeba argumentovat, pokud se bavíme o té asociálnosti, jakmile se vytvoří prostor, ve kterém bude možnost platit nějaké signifikantní částky za nadstandard, tak jsem přesvědčen o tom, že komerční pojišťovny okamžitě začnou nabízet produkty, které budou pacienty na úhradu nadstandardní péče pojišťovat.

Pokud by nějaký nadstandard v Česku vznikl, dá se pak vůbec uhlídat, aby se naopak nesnižoval ten současný standard, řekněme, aby nespadl na nějaký podstandard?

Myslím si, že toto je trochu předčasné děšení. Tím spíše, že vlastně nevíme, jaký ten plán vůbec je. Může být nějaký úplně marginální, zaměřený na nízkofrekventní výkony. Ale určitě se to tak udělat dá. V řadě systémů existují už dnes doporučené klinické postupy nebo závazné klinické postupy, tedy clinical guidelines, které přesně říkají, jaká péče má být v daných indikacích poskytnuta, a to stanovuje tu péči standardní. Ta nadstandardní se od ní obvykle odlišuje, jak už jsme o tom mluvili, vyšším komfortem, urychlením procesu poskytování péče nebo průběhu tím zařízením, péčí poskytnutou v době, kdy se to pacientovi lépe hodí a podobě. Variant je řada, takže tohoto bych se opravdu nebál.

Pan ministr zmiňoval, že by zavedení nadstandardů znamenalo obecně zvýšení kvality ve zdravotnictví. Mohlo by i něco marginálního zvýšit kvalitu ve zdravotnictví?

Nemohlo, ale znovu se dostáváme k tomu, že nevíme, co v tom plánu je. Protože součástí kvality je také dostupnost zdravotní péče a je prokázáno, že tam, kde část populace, třeba těch VIP, si za výkony platí nebo čerpá nadstandardní péči, tak se tím naopak uvolní kapacita pro poskytování standardní péče a pro ty, kteří ji čerpají, se urychlí proces poskytování. Osobně jsem přesvědčen o tom, že spoluúčast při poskytování zdravotní péče není žádným asociálním krokem, ale naopak může být krokem velmi sociálním.

Ministr Válek odmítá, že by šlo o asociální nápad. Zároveň říká, že pokud v současnosti stát tvrdí, že bezdomovec má stejnou péči jako miliardář, je to absurdní. Takže podle vás je to také absurdní?

Takto, všude je absurdní, prostě lidé maximalizují svůj užitek, a pokud mají nadstandardní příjmy, tak už dneska v té již námi zmiňované šedé zóně mají možnost si, nikoli podle zákona, ale podle nějaké dohody, individualizovat péči. Ale já si myslím, že to je špatně, protože ten proces by měl dostat jasná pravidla.

Nerozdělí nadstandardy, pokud budou v jakékoliv formě zavedeny, společnost? Tak to kritizuje třeba Julius Špičák z hnutí ANO.

Až budeme vědět, až bude na stole ten plán, až budeme vědět, o jaké typy poskytovaných zdravotních služeb se jedná, pak budeme moci také kalkulovat, jaký bude dopad na pacienty, na veřejné rozpočty, a pak budeme moci říci, co něco rozštěpí, nebo nerozštěpí. Navíc toto je tak komplikovaná materie, že nepředpokládám, že to pan ministr nebo někdo na ministerstvu spočítá a vydá zákonem. Tak jako v zemích, které mají vyšší míru spoluúčasti, tomu jistě bude předcházet jak veřejná, tak odborná diskuse. Což je právě to, s čím jsem začal, že se domnívám, že mnohem jednodušší a technicky snáze zaměnitelné by mělo být zvýšení stávajících regulačních poplatků tak, aby odpovídaly stávající cenové hladině a současně vedly ke snížení vytížení některých pracovišť neindikovanou péčí.

A vy máte přímo i představu o kolik?

Třeba poplatky za dožádání péče v pohotovostní době devádesát korun, což je cenová hladina roku 2009. Domnívám se, a teď plácám, protože pro to nemám jasné kalkulace, ale že by se to mohlo dostat někam ke třem stům korunám, možná i výš.

Dobře. A teď pardon, ale když se ještě vrátím k předchozí otázce, protože přece bez ohledu na to, jaký plán bude, ale dojde k rozdělení na nadstandard a nadstandard, tak to je prostor pro to se ptát, jestli tu nevznikne prostě dělení společnosti na ty chudší a ty bohatší, kteří si přece můžou připlatit za lepší péči?

Ale společnost není kohezivní, chudší a bohatší tady jsou a čerpají různé typy služeb, ať už ve zdravotnictví, například při realizaci nějakých nadstandardních preventivních programů nebo užívání některých léků, které jsou za přímou úhradu, případně nějakých placených lázeňských služeb. To je situace, která existuje, a představa, že každý občan bez ohledu na to, jak je na tom příjmově, bude všechny typy péče čerpat stejně, je naivní. Pochopitelně není možné připustit, aby péči urgentní, život nebo zdraví zachraňující lidé měli přidělovanou na základě toho, jakou mají příjmovou kategorii. Ale to je ta péče katastrofická, ke které se obvykle dělení na standardy a nadstandardy nedostává.

Myslíte si, že ve finále tato nová debata o nadstandardech může být jen výkřik od pana ministra, anebo se teď začne reálně mluvit o tom, že ten návrat je ve hře?

Doufám, že se o tom začne mluvit. Tuším, že to v nějaké podobě bylo zahrnuto i do volebního programu stran, které tvoří stávající vládní koalici. Bylo by to jedině dobře, protože dřív nebo později se k nutnosti přidělování a redukce toho věcného rozsahu dostaneme tak jako tak. To je objektivní pravda, protože náklady na zdravotní péči celosvětově rostou. Čím dřív se pustíme do jakýchkoli příprav, tím dřív budeme schopni mít sociálně citlivý a efektivní systém, který bude regulovat.

V podcastu byly dále využity zvuky České televize a TV Nova.