I bez zahlcení nemocnic tu jsou velká rizika, upozorňuje biochemik Trnka na slabiny vládní covidové strategie

Epidemie COVIDu, pane Trnko, v Česku znovu zrychluje a svědčí o tom i údaje statistiků. Denní přírůstky nakažených se teď pohybují okolo 1500 případů denně. Počet hospitalizovaných v první půlce tohoto týdne stoupl na čtyři sta, dokonce toto číslo překročil, a přes osm desítek lidí je v těžkém stavu. Jak vážná, nebo dokonce jak znepokojující zpráva to je z vašeho pohledu?
Já myslím, že tady hodně závisí na perspektivě, ze které se na to díváme. To znamená, pokud se na to díváme s perspektivou těch uplynulých vln, které byly opravdu katastrofální, tak ta situace je samozřejmě méně závažná, než to bylo na jaře tohoto roku anebo i na podzim loňského roku. Když se na to ale podíváme z perspektivy toho, co ta zrychlující se epidemie může způsobit, tak si myslím, že to je situace, která je vážná a bude velmi pravděpodobně ještě vážnější.

Z toho, co víme o tom viru a o současné dominantní variantě, to znamená variantě delta, tak je vlastně téměř jisté, že všichni lidé se dříve či později s tím virem setkají. U očkovaných to pravděpodobně nebude zásadní problém, ale protože máme plně naočkováno zhruba jen pětapadesát procent populace, tak je tady obrovské množství lidí, kteří se s tím virem setkají poprvé. A tam je veliké riziko, že budou mít těžký průběh, zejména ve vyšších věkových kategoriích nebo dokonce, že na virus zemřou.

Jestli tomu rozumím správně, není to riziko, že bychom byli ve stavu, kdy by ta epidemie vypadala stejně jako třeba loni na podzim nebo letos na jaře. Nicméně se to prostě rozloží v čase a ti lidé, kteří se s tím virem setkají, mohou dopadnout úplně stejně jako lidé, kteří se s ním setkali loni na podzim nebo letos na jaře?
Přesně tak. To je myslím v tuto chvíli ten nejpravděpodobnější scénář - že tedy nedojde k obrovskému zahlcení zdravotního systému, ale že ten problém bude více rozložený v čase. Celkové počty lidí v těžkém stavu, případně zemřelých, budou ale i tak velmi vysoké.

Mezi jakými skupinami obyvatel se teď COVID šíří nejvíce? Kdo jsou ti nemocní, když se zeptám takto prostě.
Vir se začal nejvíce šířit se začátkem školního roku. Šíření bylo největší u dětí a mladistvých, když použiju tuto kategorii. A zdá se, že v poslední době se posunuje do vyšších věkových kategorií. To je koneckonců i nějaký vzorec, který jsme viděli v těch předchozích vlnách. Šíření viru na začátku školního roku často začínalo u nejmladších. Nejmladší děti nejsou navíc očkované, protože nemohou být očkované - takže tam bylo šíření největší. Pořád je to zřejmě docela zásadní. A já bych ještě dořekl, že kromě toho, že vidíme zvyšující se čísla, tak také vidíme zvyšující se pozitivitu testů. To nám říká, že část epidemie nevidíme a dokonce čím dál větší část epidemie nevidíme.

A čím to je?
Mimo jiné je to také tím, že bylo zrušeno plošné testování, ať už ve školách nebo ve firmách. To samozřejmě proběhlo ještě mnohem dříve. Část nakažených tím pádem nezachytíme, protože trasování nefunguje. To už ovšem víme dlouhé měsíce, že nefunguje zdaleka tak dobře, jak bychom asi chtěli. Takže na spoustu případů prostě nepřijdeme.

Když jsme mluvili o tom, kdo jsou ti nemocní, víme také třeba, kdo jsou ti, kdo nemoci teď nejvíce podléhají? Protože se bohužel zvyšují i počty úmrtí.
Podle dat, která se dozvídáme , protože oficiálně to úplně není zveřejňováno, je největší část lidí v těžkém stavu. U případných úmrtí, to já nevím vůbec. Zdá se ale, že u lidí v těžkém stavu jsou to v naprosté většině lidi, kteří nejsou očkovaní. To znamená, že jsou v největším riziku. Z těch neočkovaných jsou v nejvyšším riziku ti, kteří jsou buď, řekněme ve věku šedesát plus nebo mají nějaká další onemocnění.

My víme, že napříč kraji se v tuto chvíli situace v České republice poměrně liší. Nejhorší je v Moravskoslezském kraji. Nejlépe na tom jsou teď Liberecký a Královehradecký kraj. Když se díváme na to, jaká opatření volí vláda, která už tu situaci bere vážně, dokonce kvůli zhoršující se situaci svolala na středu Radu pro zdravotní rizika, tak jaká opatření se za takových podmínek jeví vám jako nejadekvátnější?
Za prvé je dobré říci, že tím, že jsme v lepší situaci, než jsme byli v těch předchozích vlnách, tak plošná opatření pravděpodobně nebudou první volbou. Ani by asi neměla být první volbou pro řešení současné situace. Zároveň si ale myslím, že je dobré si vzpomenout, že plošná opatření nebyla nikdy zaváděna jako první volba.

Byla zaváděna jako volba poslední. Čili ta opatření byla zaváděna až ve chvíli, kdy už byla situace tak kritická, že už nic jiného nepomohlo. Já bych skoro řekl, že teď by bylo prostě dobré začít zavádět, nebo znovu zavádět, opatření lokální nebo méně invazivní. Čili ta opatření, která ovlivní chod společnosti co nejméně. A zavést je včas, s předstihem, než se potenciálně dostaneme do situace, která už nebude třeba pro vládu, pro ministerstvo nebo pro lidi tolerovatelná.

A která to jsou? Je to třeba testování ve školách nebo testování ve firmách, o kterém jste mluvil?
Myslím si, že jedno z těch opatření, které by stálo minimálně za diskuzi, ať už lokálně nebo třeba i možná plošně, je tedy plošné testování či preventivní nebo epidemiologické testování. Myslím si, že školy jsou na to ideální. Jak víme, tam šíření probíhá docela hodně, protože děti nejsou očkované a tak podobně. Nějaká forma testování ve školách, si myslím, by mohla být velmi užitečná, ať už na úrovni kraje nebo třeba na úrovni celé republiky. A myslím si, že testování ve firmách by mohlo být jedno z těch opatření, které by si mohla vláda nechat připravené. Kraje by je případně mohly začít zavádět třeba při určité úrovni nákazy.

Takže jedna věc je testování. Druhá věc - a to je věc, o které mluvíme prostě pořád - je motivace lidí, aby se nechali očkovat. Jak už jsem naznačil, tak v podstatě každý se s tím virem setká. Je extrémně nepravděpodobné, že se někdo schová a ten virus ho obejde. To je prostě při té velmi infekční variantě delta extrémně nepravděpodobné. To znamená informační kampaň. Ale to, jak víme, se asi z mnoha důvodů nedaří. Další opatření jsou potom samozřejmě rozšíření nošení roušek. Třeba aby bylo povinné nošení roušek ve všech vnitřních prostorách nebo něco podobného. Což je opatření, které vlastně téměř nic nestojí a může mít docela zásadní pozitivní dopad.

Z druhé strany vidíme, že vůle lidí opatřeními se řídit hodně ochabuje. A to se asi netýká jen České republiky. Jak se zachovat v případě, kdy ta kolektivní vůle nějakým způsobem dodržovat hygienická opatření padá?
Tam už bohužel vláda, hygieny a všichni lidi, kteří nařizují opatření, bohužel velkou část té důvěry ztratili na začátku. S tím už se dá asi těžko něco udělat. Myslím ale, že co je možné udělat teď, je místo prohlášení, která říkají ,Situace je velmi dobrá a nehrozí zahlcení nemocnic,’ což si myslím, že spousta lidí bude interpretovat ve smyslu ,Takže nám nic nehrozí!’, spíš možná říkat ,Sice nehrozí zahlcení nemocnic, ale hrozí vám, jednotlivcům, velmi těžký průběh, možná úmrtí.’ Dokonce i u lidí, kteří nejsou ve velkém riziku těžkého průběhu nebo úmrtí je postcovidový syndrom nebo dlouhý covid-19, o kterém se mluví bohužel příliš málo. Týká se to ale možná desítek procent lidí, kteří onemocní i velmi mírně, ale potom mají několik měsíců docela nepříjemné příznaky, které mohou negativně ovlivňovat jejich život. A já si myslím, že toto není dostatečně zdůrazňováno. Že tady je riziko, byť je jiného typu nebo jiného řádu, než u těch uplynulých vln.

To se už dostáváme k tématu toho, podle jakých ukazatelů se vláda v přístupu k té pandemii vlastně řídí. Vláda se orientuje v posledních měsících hlavně podle ukazatele zaplněnosti nemocnice a podle takzvané incidence, což je, doufám, že to řeknu správně, počet nakažených na sto tisíc obyvatel za posledních sedm dní. Je to vzhledem k té fázi epidemie, ve které se teď nacházíme, adekvátní výchozí nebo opěrný bod?
Já si myslím, že incidence sama o sobě, nebo přepočítaná na sto tisíc obyvatel a nějak zprůměrovaná za posledních sedm dní, je docela dobrý ukazatel. Musíme si být ovšem pořád vědomi toho, že při zvyšující se pozitivitě testů, část těch nakažených prostě nevidíme, nedetekujeme.

Ale jinak si myslím, je to docela dobré měřítko toho, jak rychle se virus šíří. Na druhou stranu, ukazatel zaplněnosti nemocnic, si myslím, je vlastně příliš extrémní ukazatel. Jakmile by kapacita nemocnic, respektive kapacita jednotek intenzivní péče a oddělení ARO, byla naplněna - což se tedy nestalo ani v těch minulých vlnách, - ale kdyby byla naplněna, tak už to je katastrofa. Mně se zdá, že pokud profesor Dušek nebo i třeba ministerstvo nebo hygieny, mluví o naplněnosti nemocnic, tak je to nějaký cíl, který je strašně daleko a je pravděpodobné, že se k němu vůbec nedostaneme. Takže mně nepřijde užitečný.

A do toho intervalu předtím se může vejít vlastně cokoli?
Přesně tak. Oni si vybrali cíl, který je prostě katastrofa. K tomu se asi nedostaneme a mohou celou dobu říkat: Tak je to vlastně v pohodě, protože ještě nenastala ta katastrofa. Ale mezitím může nastat spousta úmrtí, spousta těžkých průběhů a spousta dlouhodobých následků. Takže tento cíl podle mě není dobře vybraný.

A je v tom ČR sama, v tom, jaký cíl si vybrala? Teď nás trošku vedu k tomu, abychom se rozhlédli v zahraničí. Jaké přístupy se volí tam a je některý z nich v tomto směru inspirativnější?
Asi těžko generalizovat, protože spousta zemí si vybírá různé cíle a různá měřítka. Ale například ty incidence jako nějaké mezníky pro to, co se zavede nebo nezavede nebo rozvolní, má většina zemí. To znamená, z pohledu té incidence myslím, že jsme tady na tom vlastně podobně. Až na to, že co se teď stalo v posledních dnech nebo týdnech, je, že i když jsme některé předem stanovené mezníky překročili, tak opatření, která k nim byla navázána, nebyla zavedena.

A když se na to díváte, jaký set opatření zavedlo řekněme Německo, Británie nebo Francie? Dávají vám lepší odpověď na otázku, co má vlastně být cílem těch opatření? Já se zase vracím k tomu, o čem jsme mluvili v českém případě. Jestli to má být tedy: srazit počty tak, aby nekolabovaly nemocnice nebo jestli to má být nějaký přístup, který akcentuje veřejné zdraví jako celek?
No, já bych se tady v tomto úplně neinspiroval od zemí, o kterých jste mluvila. Například ve Velké Británii vyhlásili konec epidemie - slavně nebo neslavně - a od té doby tam umírá velké množství lidí, mají obrovské incidence. A v podstatě říkají: je to za námi, teď už je to individuální problém. Což je podle mě velmi špatný přístup. Nicméně ta otázka, kde začíná a končí ochrana veřejného zdraví, je z největší části otázka politická. A u nás, zdá se, je tou odpovědí, že veřejné zdraví je opravdu jen tam, kde už hrozí kolaps celého systému.

A to, co je předtím, je otázka individuálního zdraví. Samozřejmě bychom mohli diskutovat. Já bych se nepochybně klonil k tomu, že veřejné zdraví je mnohem širší, a že zodpovědností státu je chránit zdraví občanů mnohem dříve, než dojde ke kolapsu celého systému. Ale jak říkám, je to politická otázka, na kterou, zdá se, si většina politiků a političek u nás odpovídá tak, že si za to lidé mohou v podstatě sami a je to jejich zodpovědnost.

Politická otázka se stala třeba i z toho, jestli zavádět nebo nezavádět povinné očkování. Když se společnosti, lékaři, experti, odborníci i politici shodli a shodují v tom, že očkování je jednou z těch hlavních cest, jak z krize ven, tak máme odpověď na to, v jakou chvíli třeba volit povinné očkování nebo alespoň částečně povinné očkování? Ukazuje se to jako funkční opatření tam, kde to bylo zavedeno?
Já si myslím, že povinné očkování je určitě něco, o čem bychom se měli bavit, a to minimálně v některých sektorech společnosti. Ke mně se teď dostalo několik takových anekdotických zpráv. Například o tom, že neočkovaný vyučující na základní škole nakazil polovinu třídy dětí, které nebyly očkovány, protože nemohou být očkovány. To mi přijde jako nepřijatelné. Já si myslím, že v tomto případě to opravdu není projev svobody toho vyučujícího, prostě se nenechat očkovat a potom nakazit třeba půlku třídy.

Takže například ve školství, zejména tedy v základním školství, kde ty děti zatím nemohou být očkovány, ve zdravotnictví a v sociální péči o starší nebo nějakým způsobem nemocné, si myslím, že to je naprosto relevantní způsob, jak zabránit velmi negativním dopadům. A navíc v tom zdravotnictví je to něco, co už existuje. Všichni zdravotníci musí být očkováni na hepatitidu B. Nikdo nemůže dělat zdravotnické povolání bez tohoto očkování. Čili je to něco, co všichni zdravotníci už přijali a zatím jsem neslyšel, že by se proti tomu někdo bouřil. Zavést například povinné očkování ve zdravotnictví, případně ve školství nebo aspoň v části školství, bych považoval za něco, co by bylo určitě dobré probrat.

V těch zemích, které - a teď nevím, jestli se dá říct podobně jako Česko, protože otázka je asi, co je potom ten očkovací strop - narazily na nějaký očkovací strop, třeba právě ve Spojených státech, se hodně debatovalo o riziku toho, že by rychle kolující virus v neproočkované populaci mohl zmutovat, proměnit se v nějakou rezistentnější formu, na kterou by to očkování potom nestačilo. Jak reálná je taková hrozba teď? Co o tom víme s odstupem několika měsíců, kdy už se asi daří více zkoumat i tu hodně nakažlivou variantu delta?
Je to reálné riziko. To, co přináší minimálně částečně proočkovaná nebo částečně imunní společnost, protože to není jen o tom očkování, ale také o prodělání té nemoci, je nový selekční tlak pro virus. Vyhýbání se imunitě začne být pro virus výhodné, což v neimunní populaci výhodné třeba není. Takže ten selekční tlak tady je, nepochybně. Pokud by populace byla celá proočkovaná nebo z největší části proočkovaná, tak je riziko docela malé. Při malé cirkulaci viru v proočkované společnosti je malá pravděpodobnost, že vznikne nová mutace, protože toho viru je tam málo. U lidí, kteří jsou očkovaní, tak i kdyby ho dostali, je množení viru mnohem kratší a mnohem menší. Riziko vzniku té mutace je tedy menší. Ale samozřejmě kdyby vznikla, tak pro ni bude výhodné, vyhýbat se imunitě. V částečně proočkované společnosti máme - a zejména té, kde nejsou žádná opatření proti šíření viru nebo jsou velmi nedostatečná - máme v podstatě oboje. Máme docela vysoké riziko vzniku té mutace, protože virus se šíří a je tam dost lidí, kteří nejsou naočkovaní. Zároveň máme selekční tlak, který vlastně dává výhodu takovým variantám, které se imunitě vyhýbají. Takže v podstatě polonaočkovaná společnost je v tomto pohledu dost možná jako ta nejhorší varianta, dalo by se říct.

Taková nejlepší Petriho miska, kde se to všechno…
Dalo by se to tak říct. Laboratoř, která umožňuje rozšíření takových variant. Jen k tomu dořeknu: pokud by byla samozřejmě společnost úplně nenaočkovaná, tak pravděpodobnost vzniku té varianty, která by se vyhýbala imunitě, je ještě mnohem vyšší. Není tam zase ale ten selekční tlak, který by jí dával výhodu, aby se šířila - nebo je mnohem menší.

A víme v tuto chvíli, jestli se případně nějaká taková mutace objevuje? Daří se zachycovat, sekvenovat a zkoumat ty nové varianty, které přicházejí?
Pokud se bavíme ve světě, tak ano. U nás to pořád ještě není asi úplně tam, kde bychom si už mnoho měsíců přáli, aby to bylo. Ve světě se ovšem zachycují stále nové varianty. I u nás se tedy zachycují nové varianty nebo ty, které jsou známy z jiných zemí. Zatím se tam neobjevuje žádná varianta, která by se nějakým způsobem dramaticky vyhýbala té imunitní reakci, té imunitní odpovědi. Měli jsme už varianty, varianta beta a varianta gama, které se vyhýbaly více, než varianta delta, která je u nás dominantní. Protože ovšem neměly dostatečně velkou výhodu, tak se vlastně tolik nerozšířily. A je pravda, že mnozí virologové říkají, že pravděpodobnost, že vznikne varianta, která by se úplně vyhnula jakékoliv imunitní reakci, je spíše nepravděpodobná. To neznamená, že to je nemožné, ale je to spíše nepravděpodobné. To, že vznikne varianta, která bude mít třeba jen poloviční odpověď nebo řekněme poloviční neutralizaci těmi protilátkami, které máme, je docela možný a možná i pravděpodobný scénář.

A z toho, v jaké situaci teď jsme, se dá předpokládat, že by potom vědci byli schopni třeba rychle zareagovat, co se týče těch očkovacích látek? Je možné je upravit nějakým způsobem tak, aby na tu novou variantu reagovaly?
No, pokud se bavíme o těch mRNA vakcínách, o té úplně nejnovější technologii, tak tam je to principiálně a technicky vzato velice rychlý proces. Pozměnit vakcínu tak, aby fungovala proti nové variantě, je opravdu triviální a velmi rychlé. To, co ale bude nepochybně nějakou dobu trvat, je proces testování nové vakcíny a schvalování. To bude téměř jistě několik měsíců trvat, minimálně. Ta samotná technická věc je jednoduchá, ale to schvalování potom může trvat déle a může to trvat třeba i příliš dlouho pro některé společnosti, kde se taková hypotetická varianta rozšíří.

Jak velkou pomocí za té současné situace je tedy možnost očkovat se třetí dávkou současné vakcíny?
To je velmi zajímavá otázka, ke které pořád ještě nemáme úplně dostatek dat. Tak já to zkusím rozebrat. Co víme a co třeba ještě úplně přesně nevíme. Ta třetí dávka, ta posilovací dávka, má podle dostupných dat smysl u lidí, kteří jsou ve starším věku, to znamená šedesát plus a zejména pokud ještě trpí nějakým dalším onemocněním. Tam už byla publikována data z Izraele, která ukázala opravdu významné zlepšení ochrany, byť se tedy bavíme o zlepšení ochrany mezi už dobrou ochranou na ještě lepší ochranu. Takže to není úplně tak, že by účinek vakcín úplně zmizel, ale byl tam opravdu prokázán efekt.

U nižších věkových kategorií existují studie, které ukazují, že třetí dávka zvýší množství protilátek, ale zatím nemáme dobrá data, která by ukazovala, že se to překlopí do reálně lepší ochrany. A to je jednak proto, že ty studie zatím ještě nejsou udělané. To, co je ale možné je, že ta ochrana už po dvou dávkách je tak vysoká, že to navýšení, které by bylo dané třetí dávkou, už bude tak malinké, že nedosáhne nějaké významnosti. Neříkám, že to tak je, ale je možné, že to takto bude. To znamená – nepochybně, třetí dávka, booster, má smysl pro lidi nad šedesát let a pro lidi, kteří trpí nějakými dalšími onemocněními. U těch mladších, pokud chtějí mít klid a chtějí mít lepší pocit, že jsou chráněni, proč ne? Určitě to má smysl, ale zatím nemáme úplně silná data, že by to měli udělat všichni.

Podle těch dat, která teď máte k dispozici - a teď já rozumím, že to je hodně těžká otázka - kam se podle všech těch analýz a vašeho pohledu bude ta epidemie dál vyvíjet?
To je velmi těžká otázka a je to otázka, kterou vědci a vědkyně na celém světě teď hodně probírají. Teď je to tak jako v kurzu. Ve velmi prestižním časopisu Science vyšel teď nějaký článek, kde se tato otázka nastoluje. Jednoznačnou odpověď na ni v tuto chvíli nemá nikdo, protože tam hraje roli několik různých faktorů. Jedním z těch faktorů, který je úplně neznámý, je možnost vzniku nějaké nové varianty, která se bude chovat jinak. To prostě nevíme. To je nějaký náhodný proces a nikdo to nemůže předpovědět.

Ten druhý faktor, který hraje roli je, jak rychle klesá imunita po očkování a jak rychle klesá imunita po prodělání nemoci. Toto jsou věci, kde už nějaká data ukazují. Přesná a jasná čísla, zejména pro různé věkové skupiny, zatím nemáme. Pokud by ta imunita trvala ve velmi vysoké míře několik let, tak je velmi pravděpodobné, že ten virus se začne postupně z populace ne úplně třeba ztrácet, ale ty počty případů budou prostě klesat, jakmile všichni budou imunní. Pokud ale ta imunita klesá třeba v řádu měsíců, což teď se zdá, že to tak možná je, pak je velmi pravděpodobné, že virus vlastně zůstane v globální populaci a bude pořád cirkulovat. Bude nakažovat lidi, u kterých imunita klesne pod určitou hladinu. A budeme mít pořád těžké případy a budeme mít pořád nějaká úmrtí.

Přirovnání ke chřipce je takové problematické, protože to spíš vypadá, jako že to je banální věc. Chřipka není vůbec banální a spousta lidí na ni umírá - čase by se z toho ale mohla stát taková trošku horší chřipka, která prostě bude způsobovat globálně statisíce, miliony úmrtí, ale už se nebude šířit pandemicky nebo epidemicky tak, jak jsme to viděli v těch uplynulých vlnách. Zatím bohužel figurují ty neznámé věci - a to tedy zejména, jak rychle imunita klesá.

Co se týče předpovědi třeba pro Česko, čili pro nějaké jednotlivé území, tam bude hrát naprosto zásadní roli očkování. Imunitu můžete získat očkováním nebo onemocněním. Myslím si, že očkování je podstatně bezpečnější způsob, jak imunitu získat. A kdybychom měli proočkovanost takovou jako třeba v Dánsku, tak už bychom si třeba také mohli dovolit vůbec nepřemýšlet nad opatřeními a už jen řešit opravdu nějaká lokální ohniska. Tam zdaleka nejsme, a proto u nás, podle mě, musíme čekat docela nepříjemnou podzimní a zimní sezónu s koronavirem.