Týden na izolaci i dva dny přikurtovaný na lůžku. Proč v Česku stále drhne reforma péče o duševní zdraví?

Anno, ty ses v uplynulých týdnech věnovala tématu psychiatrické péče v Česku a tomu, s jakými problémy se ve zdejších poměrech potýká. Mimo jiné jsi zjistila, že v části psychiatrických nemocnic stále dochází k nedůstojnému zacházení s pacienty, a dokonce k jejich ponižování. Můžeš na úvod říct, jak rozšířená praxe to v českých poměrech je?
Vrhla jsem se do tématu reformy péče o duševní zdraví. Jen bych možná upřesnila, že to není psychiatrické zdraví, ale je to duševní zdraví, protože duševní zdraví zahrnuje nejen zdravotní část, ale i sociální život pacienta. Takže se bavíme o reformně péče o duševní zdraví.

Reforma usiluje o překopání celého systému péče o duševní zdraví tak, aby pacientům byla poskytnuta co nejkvalitnější a nejefektivnější péče. Což mimo jiné zahrnuje také přesunutí pacientů zpoza zdí velkých historických nemocnic do komunity tak, aby když se někomu udělá špatně, tak nemusel jet přes celou republiku a být zavřený v psychiatrické nemocnici měsíce až roky a vypadnout z běžného života. Ale aby člověk mohl nadále bydlet doma, docházet do zaměstnání, udržovat vztahy, platit nájem atd. V rámci zkoumání celého systému péče o duševní zdraví jsem narazila na nespočet svědectví o tom, co nefunguje.

Jedno ze svědectví byl případ 48letého Marka. Rozhodla jsem se, že se na něj zaměřím, protože byl čerstvý a ověřitelný. V rámci ověřování Markova případu jsem si kladla otázky, jak časté je, že se něco takového děje.

Mluvila jsem s psychiatry, mluvila jsem s lidmi, co mají vlastní zkušenost s duševní nemocí, mluvila jsem se zástupci z komunitní péče. Vlastně mi všichni dost jednohlasně řekli, že systém masové institucionalizace pacientů – to znamená, že to, že strkáme pacienty za zdi velkých podfinancovaných psychiatrických nemocnic – umožňuje, aby tam docházelo k nedůstojnému zacházení.

To znamená, že problém je hluboce systémový a vychází z toho, že nemocnice jsou prostě velké, jsou často hodně staré, byly třeba postavené na začátku 19. století. Lidé, co tam pracují, tam pracují už od minulého režimu.

Pojďme podrobněji popsat příběh Marka, osmačtyřicetiletého bývalého pacienta několika psychiatrických nemocnic, se kterým ses setkala a který se setkal s ponižováním a nedůstojným zacházením. Můžeš popsat, jak se to stalo?
Marek má diagnózu bipolární afektivní poruchy. Je to duševní onemocnění, které postihuje přibližně jednoho až dva lidi ze sta, to znamená jedno až dvě procenta. Nemoc se vyznačuje tím, že se člověku střídají depresivní nálady a manické nálady. Depresivní zahrnují takovou obecnou skleslost, člověk ztratí zájem o věci, které ho dříve bavily, je unavený a pesimistický.

Manické spočívají v tom, že je euforický, nepřiměřeně veselý, ale také třeba může být podrážděný, mrzutý, často vyvolává konflikty a je hodně vztahovačný. Když byl Marek v manické fázi, tak ho jeho rodina dovezla do dobřanské psychiatrické nemocnice. Tam podstoupil vstupní vyšetření, dostal se na otevřené oddělení, odkud mohl volně vycházet.

Ale díky tomu, že se tam trochu nudil, tak si začal zpívat. Personálu nemocnice to zpívání přišlo trochu moc hlasité a na základě toho byl umístěn na uzavřené oddělení.

Marek se dostal na zavřené oddělení, kde ho svlékli do naha. Dostal nemocniční košili a zavřeli ho do místnosti. Za zdravotními bratry, kteří ho do místnosti odvedli, se zavřely dveře. Marek nemohl ven. Věděl, že když bude něco potřebovat, tak že má zaťukat na dveře. V jednu chvíli něco potřeboval. Zaťukal na dveře, ale nikdo nepřišel. Tak na dveře začal bušit. Na základě toho bušení ho potom odtáhli do izolace, kde strávil celý týden.

Izolační místnost vypadá tak, že tam vlastně není vůbec nic, je tam jen matrace, na ní je peřina a polštář a vedle ní je turecký záchod. V tomto prostředí strávil celý týden. Říkal, že místnost měla zhruba sedm metrů čtvereční a že záchod nesplachoval. Marek měl hroznou žízeň, což dává smysl i vzhledem k medikaci, kterou bere. Marek bere lithium. To způsobuje u hodně pacientů, že mají velkou žízeň.

Když dožadoval, aby mu lékařka dala vodu, tak mu ji odmítla. To znamená, že Marek měl litr a půl vody na den – jednu PET lahev. Vodu používal jak na sprchování, tak na pití. Ve chvíli, kdy chtěl víc vody, tak mu doktorka řekla, že mu ji nedá, protože hrozí, že by se přepil. Marek situaci vyřešil tak, že si vzal prostěradlo, které ždímal z vody, která odkapávala ze záchodu, a pak si ho ždímal do pusy.

To je příběh z dobřanské nemocnice. Potom byl ještě v Kosmonosech, kam přijel sám dobrovolně na doporučení přátel, také v manické fázi. To byl rok 2020. Z nemocnice po pár dnech utekl. Jenže ho potom zadržela policie, která ho tam vrátila. Po útěku ho připoutali na kurty, kde strávil dva dny.

Kurty vypadají tak, že vás přivážou k lůžku, přivážou vám obě nohy, ruce a hrudník, takže se vůbec nemůžete hýbat, nemůžete se převalit, nemůžete si zajít na záchod. V případě, že potřebujete jít na záchod, tak pod vás dají mísu. V té pozici strávil 48 hodin, musel v té pozici spát. Popisoval, že to bylo hrozně traumatické, že když se člověk nemůže pohnout ani trošku, tak že z toho má jednak obrovské bolesti, ale vlastně že se cítí jako zvíře zavřené v kleci.

Vysvětlil, proč z nemocnice utíkal?
Z nemocnice utíkal, protože tam nechtěl být. Obecně, když mi popisoval, jaký vztah má k psychiatrům, tak říkal, že je prostě nemohl brát vážně a že měl pocit, že to, jak nemocnice fungovala, bylo nedůstojné. Že se tam necítil dobře, že se tam necítil důstojně, že neměl pocit, že mu tam někdo pomůže.

V tu chvíli nebylo možné ukončit léčbu a prostě normálně odejít?
V Kosmonosech byl na uzavřeném oddělení. Takže odtamtud nemohl jen tak odejít.

Můžeme možná pro úplnost popsat, jak dotyčné nemocnice vůbec vypadají a jak fungují?
Psychiatrické nemocnice jsou na první pohled hrozně krásné budovy. Často jsou postavené v 19. století. Když tam člověk přijde, tak vidí historickou budovu. Když tam vstoupí, jsou tam vysoké stropy, visí tam často krásný lustr. K nemocnici také patří velká zahrada. Každá nemocnice má obrovskou zahradu se starými stromy a vypadá to hrozně noblesně. Jenže po chvilce člověk zjistí, že v zahradě nejsou žádní lidé.

Byla jsem se podívat i dovnitř, jak to vypadá na pavilonech. Když člověk vstoupí, tak to tam najednou vypadá strašně zastarale. Byla tam ušmudlaná okna. Na všech oknech byly mříže. Měla jsem pocit, jako kdybych vešla do nějaké opuštěné školy nebo do opuštěného vězení. Působilo to hrozně smutně, a hlavně nikde nebyli lidi. Každá nemocnice má poměrně velkou kapacitu. Dobřanská nemocnice, tuším, má kapacitu až na 1200 pacientů. V Kosmonosech mají kapacitu na nějakých 600 lidí. Člověk si klade otázku, kde ti lidé jsou?

Pojďme popsat reakci nemocnic. Říkala jsi, že jsi ověřovala příběh Marka, to, co ti říkal. Můžeš popsat jednak jak a také jak vedení nemocnice – hlavně asi v Dobřanech – a potom potažmo v Kosmonosích, jak na popsané případy reagují?
Markův případ jsem ověřovala podle jeho zdravotní dokumentace, do které jsem měla možnost nahlížet. Také jsem mluvila s osobou, která je mu blízká, která ho dokonce v nemocnici navštívila, která mi jeho příběh potvrdila.

Spojila jsem se jak s dobřanskou nemocnicí, tak s Kosmonosy. Z Dobřan mně odpověděli obratem. Odpověděl mi pan doktor Libor Panoš. Ptala jsem se ho na to, jestli existují případy, kdy omezují příjem tekutin pacientům. Pan doktor mi odpověděl s tím, že naopak podporují pacienty v tom, aby se řádně hydratovali a že pacient dostane tolik vody, o kolik si řekne. Když jsem se ho začala doptávat na to, jestli bylo možné, že se v minulosti stalo, že by nějakému pacientu vodu odepřeli, tak mi začal vysvětlovat rizika přepíjení, což může nastat poté, co pacient vypije více než pět litrů. Když jsem kontaktovala kosmonoskou nemocnici, tak mi došla jednoslovná odpověď, která popírala jakékoliv neoprávněné použití omezovacích prostředků.

Takže obě nemocnice odmítají, že by se chovaly tak, že by omezily dotyčného pacienta v právech nebo v pohybu?
Ano.

Můžeš obecně vysvětlit, za jakých okolností je podle expertů vůbec v českém prostředí možné pacienta izolovat nebo ho nějak razantně omezovat? Mluvila jsi o tom i s experty na psychiatrickou a psychologickou péči, co ti o tom říkají?
Máme přímo zákon, který definuje, kdy je možné omezovací prostředky použít. Ty reguluje § 39 zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Tam je napsané, že omezovací prostředky lze použít jen v zájmu bezprostřední bezpečnosti pacienta nebo jiných osob, a to pouze po dobu, po kterou je pacient nebezpečný sám sobě nebo okolí a také pouze poté, co byl neúspěšně použitý mírnější postup.

Stejně hovoří standardy Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání, kde je napsané, že doba použití mechanických omezovacích prostředků a izolace by měla být co nejkratší, zpravidla v řádu minut než hodin. Jakmile důvod pro jejich použití pomine, tak by omezení mělo být ukončeno. To znamená, že omezovací prostředky by se měly používat jen ve chvíli, kdy je to opravdu nezbytné.

Za takových podmínek se nejčastěji používají kurty neboli ochranné pásy. Také se používá izolace pacienta, to znamená zavření do izolační místnosti. Občas se používají svěrací kazajky neboli ochranné vestičky. Česká republika byla také hluboce kritizovaná na půdě OSN za využívání klecových lůžek, která ale byla zakázaná v roce 2004.

Nicméně BBC potom vydalo reportáž, ve které ukazovalo, že klecová lůžka jsou v psychiatrických nemocnicích používaná nadále.

O celé věci jsi mluvila s experty, kteří se zabývají tím, zda jsou dodržována práva pacientů. Co ti v souvislosti vzhledem k příběhu Marka říkali? Bylo to zacházení, jak ho hodnotí, v pořádku, nebo ne?
Markův případ – nebo jakýkoliv jiný případ – vždy bude tvrzení proti tvrzení. V textu jsem se snažila popsat všechny strany, dát všem slovo a je otázka, kde pravda opravdu leží. Zkontaktovala jsem kancelář ombudsmana, které jsem se ptala na konkrétní případ Marka. Zmiňovali jedno pochybení. To je, že z Markovy zdravotní dokumentace není zřejmé, proč strávil týden v izolační místnosti.

Máme vyhlášku o zdravotní dokumentaci, která nařizuje, aby ošetřující lékař uvedl specifický důvod, účel omezení, kde konkrétně vysvětlí, proč nepostačoval mírnější postup. To v Markově případě z dokumentace není zřejmé. Je tam vždy napsané, že hrozilo riziko agrese. Ale nikde není napsané, jaká konkrétní agrese. To znamená, že z toho není zřejmé, jestli ošetřující lékař měl subjektivní pocit, že Marek bude agresivní anebo jestli se Marek opravdu choval agresivně. To je jedna věc.

Druhá věc je, že z dokumentace také není zřejmé, jaké mírnější postupy byly použity. To neznamená, že použity nebyly, ale ve zdravotní dokumentaci to není a Marek si na žádné mírnější postupy nepamatuje.

V úvodu zmiňovala, že existuje podezření – a vznášejí ho právě i odborníci –, že nejde o izolovanou záležitost, kterou takto dokumentuje jeden konkrétní případ, ale že se možná dá mluvit o systémovém problému v české psychiatrické péči. Co všechno tomu nasvědčuje?
Tuto otázku jsem si samozřejmě kladla, do jaké míry je to nějaký individuální exces a do jaké míry se to děje v masovém měřítku.

Mluvila jsem s celou řadou expertů, včetně psychiatrů, zástupců z ministerstva, jiných pracovníků z psychiatrických nemocnic, lidí z neziskového sektoru a tak dále.

Mezi nimi byla i Marie Salomonová, která se účastnila hodnocení kvality péče v nemocnicích v roce 2017 a 2018. Potvrdila to, co říká kancelář ombudsmana a to, co mi říkali ostatní experti, že systém psychiatrie v České republice je zastaralý, zkostnatělý a je nejvyšší čas ho radikálně reformovat.

To ilustruje třeba fakt, že v celkové zdravotní zátěži, která se definuje jako „roky ztracené onemocněním“, zabírá duševní onemocnění poměrně velkou část, je to nějakých 10-15 procent. Ze systému zdravotního pojištění jdou do duševního zdraví pouze čtyři procenta. To znamená, že můžeme mluvit o strukturální diskriminaci psychiatrických pacientů. Podfinancovaný systém má dopad na to, jak péče vypadá, kolik lidí se o psychiatrické pacienty stará a jakou mají pacienti kvalitu života.

Že je systém podfinancovaný, umožňuje, aby se tyto věci děly. Nedokážu říct, jestli je naprosto běžná praxe, že každý, kdo přijde do psychiatrické léčebny, se potká s takovým zacházením. Spíš bych řekla, že ne. Ale nemohu také říct, že toto byl ojedinělý případ, protože svědectví, která připomínají Markův příběh, existuje v otevřených zdrojích hodně, ale nejsou to případy, které jsem měla šanci ověřit.

Měli jsi možnost seznámit se s neveřejnou zprávou ministerstva zdravotnictví, která se zabývá stavem a kvalitou dodržování lidských práv v psychiatrických léčebnách. K čemu došla?
Nejprve řeknu, jak ta zpráva vznikla. Ministerstvo zdravotnictví v roce 2017 a 2018 posílalo týmy zdravotních pracovníků, sociálních pracovníků, lidí se zkušeností s duševní nemocí a také právníků do psychiatrických léčeben. Tým strávil v každé léčebně dny – spali tam, jedli tam a opravdu se účastnili toho, co se v té nemocnici dělo.

Na základě konverzací jak s personálem, tak s pacienty vznikly zprávy, které mapovaly kvalitu poskytované péče. Často se tam objevovaly například mnohalůžkové pokoje. V jedné, tuším, že bylo až 17 lidí na jednom pokoji. V nemocnicích byly nonstop kamery, personál nebyl dostatečně proškolen v deeskalačních metodách, což bylo přesně to, co se stalo Markovi. To znamená, že personál nevěděl, jaké mírnější postupy použít před tím, než používali omezovací prostředky.

Omezovací prostředky se používaly jako zastrašovací nástroj, a nejen v případech, kdy to bylo absolutně nutné, ale pacienti se tím buďto trestali, nebo se omezovací prostředky používaly jako preventivní opatření. Obecně tam byl popsaný paternalistický přístup personálu k pacientům. Že personál se často choval spíš jako dozorci ve věznici než lékaři, kteří mají někomu pomoci.

To je docela zničující zpráva, kterou má v rukou samotné ministerstvo zdravotnictví, nechalo si ji vypracovat. Co se s ní stalo? Mění se na základě ní nějakým způsobem podmínky?
Po vydání zprávy byli do nemocnic vysláni tzv. manažeři kvality péče. To byli lidi z ministerstva zdravotnictví, kteří měli za úkol s každou nemocnicí pracovat, tuším, že po dobu dvou let. Měli nemocnici pomoci dopracovat se k humánnějšímu zacházení s pacienty. Nevíme, jak to celé dopadlo, protože nastal covid a nebylo další takové hodnocení. Nicméně ministerstvo podniklo konkrétní kroky k tomu, aby věci napravilo. Ale pak je tu případ Marka, který je z roku 2020 a vypadá to, že se mu tam děly obdobné věci.

V úvodu jsi zmiňovala, že k tomuto případu tě dovedlo pátrání po tom, jakým způsobem se odehrává reforma péče o duševní zdraví v Česku. Jak daleko došla? Co jsi zjistila – je reforma nasměrovaná tak, že se jí opravdu může podařit dostat českou psychiatrickou a psychologickou péči na úroveň, řekněme, Západu?
Reforma usiluje o překopání celého systému psychiatrické péče. Je to nesmírně komplikovaný a dlouhodobý proces. Není to něco, co bude za pár let hotové. Je to spíš nějaká evoluce systému, která bude trvat desítky let. Úkolem reformy je přesunout péči zpoza zdí nemocnic do komunity – tak, že pacient bude moci žít doma a nebude muset trávit roky v léčebně na druhé straně republiky.

Když teď někdo onemocní s duševní nemocí, tak co se s ním stane, je to, že bude odvezen do psychiatrické léčebny. Tam podstoupí nějaké vstupní vyšetření a stráví tam několik týdnů, měsíců, v nějakém případě i roky. Člověk během té doby vypadne z běžného působení, vypadne z práce, nebude moci udržovat vztahy. Prostě vypadne z každodenního života.

Vize do budoucna je taková, aby když člověk onemocní s duševní nemocí, tak mohl nadále bydlet doma, docházet do ambulance a aby péči mohl podstoupit v místě, kde bydlí, kde pracuje a kde má rodinu. Co se pro to do této chvíle stalo, je, že bylo vybudováno 30 center duševního zdraví.

Centra mají za úkol poskytovat ambulantní péči pacientům v místě jejich bydliště. Z center budou také vyjíždět tzv. terénní týmy přímo za pacienty. Týmy se budou skládat z psychiatrů, psychologů, sociálních pracovníků, ale také peer konzultantů, což jsou lidi, kteří mají vlastní zkušenost s duševní nemocí a teď se věnují tomu, aby napomohli ostatním se z nemoci zotavit.

Co se také stalo, je, že se redukuje počet lůžek v nemocnicích – teď mluvíme o dlouhodobých lůžkách, na kterých jsou pacienti měsíce a roky – a naopak se zvyšuje kapacita ambulantní péče tak, aby člověk s duševní nemocí mohl dojít na ambulanci a nemusel ležet dlouhodobě v nemocnici.

Experti upozorňují, že k tomu, aby se celý systém změnil, je potřeba také nastavit komunikaci s veřejností, která by měla mít trochu lepší představu o tom, kam by se péče měla posunovat. Dělají v tuto chvíli úřady dost pro to, aby veřejnost rozuměla důležitosti péče o duševní zdraví a měla zájem na tom, aby se celý obor posunul kupředu?
Součástí reformy je také destigmatizace duševního zdraví. V české společnosti existuje velké stigma vůči duševně nemocným a toto stigma se mění hrozně pomalu – tím myslím postoje vůči duševně nemocným, co si člověk představí pod pojmem „duševně nemocný člověk“.

Jestli si představí blázna, který patří za mříže psychiatrické léčebny, nebo jestli si třeba představí svého souseda, který trpí depresemi nebo úzkostmi. Změnit postoj vůči duševně nemocným je nedílnou součástí reformy péče o duševní zdraví.

O tuto část se stará Národní ústav duševního zdraví, který má kampaň, která se jmenuje Na rovinu. V rámci kampaně se snaží vysvětlovat, že když má člověk duševní nemoc, tak nepatří za mříže, ale je potřeba se o ty lidi starat.

Také je důležité zmínit, že podle posledních dat trpí duševní nemocí každý třetí člověk. To znamená, že jeden ze tří z nás, se potýká s nějakou duševní obtíží. Duševní nemoc není něco, co se týká pár jedinců, kteří nám jsou nebezpeční. Ale opravdu jsou to lidé, kteří žijí mezi námi.

Alespoň tak, jak to vnímám, tak celá covidová pandemie trošku napomohla tomu, že se o duševním zdraví učíme mluvit, že je to téma, které se více objevilo ve veřejném prostoru. Jestli proto úřady dělají dost, nejsem schopna zhodnotit. Ale mohu říct, že destigmatizace duševního zdraví, povědomí o duševním zdraví a prevence je nedílnou součástí reformy péče o duševní zdraví.