Krizi dodávek zvládneme. Léky ale zdraží a antibiotika budou chybět i příští rok, varuje expert

V Česku chybí léky. Jaké?
Teď akutně se nejvíce mluví o antibioticích, a to i pro děti. Stejně tak u dětí chybí léky, které jsou určeny k potlačování symptomů infekčních onemocnění, horečky, bolesti. To jsou vždycky dvě základní látky: buď je to paracetamol, který je v přípravcích jako je Panadol a ve spoustě dalších, anebo je to ibuprofen, což je složka teď slavného Nurofenu.

Nebo třeba Ibalginu...
Nebo Ibalginu. 

Nurofen chybí, ministerstvo zdravotnictví už začalo shánět Nurofen pro děti, zajistilo dodávku, ještě do Vánoc by některé léky měly dojít. Je to mimořádná situace, že ministerstvo musí kvůli tomu, že některý lék chybí, takto narychlo shánět mimořádné dodání? 
Je to spíš výjimečná situace, ale není úplně nezvyklá. Vím, že i v minulosti byly snahy sehnat některé léky, ale určitě to není standardní činnost ministerstva nebo vlády, jak lidé volají po tom: vládo, zajisti nám léky. Vláda, parlament a ministerstvo musí zajistit takové prostředí, aby v něm normálně fungovaly dodavatelské vztahy a léky sem plynule přicházely. To, co je v současnosti narušuje, jsou zcela výjimečné okolnosti, které komplikují dodávky léků po celém světě. Problém, který máme i s antibiotiky a Nurofenem, vidíme ve Spojených státech, Velké Británii, Evropě, Asii. Je to celosvětový problém.

Je problém v tom, že farmaceutické firmy nestíhají vyrábět léky, vázne doprava, nebo si lékárny neobjednaly tolik, kolik měly? V čem konkrétně je ten problém? 
Určitě není problém v lékárnách a dokonce není ani v České republice. Proto ho nemůže ani naše vláda nebo někdo přímo ovlivňovat. Je to problém hluboký, který už trvá několik let. Teď mám na mysli obecně to, že dochází k výpadkům dodávek léčiv, že jsou některá léčiva nedostatková. Souvisí to se změnami ve farmaceutickém průmyslu, který se před několika lety dost zásadně změnil. Firmy fúzovaly, přenášely výrobu do levnějších zemí, zejména výrobu účinných látek, které přenesly do Číny a Indie. Dneska se odhaduje, že 60 až 80 procent účinných látek se vyrábí v těchto zemích a to s sebou nese problémy zejména v oblasti kvality léků. 

Připravovat nebo vyrábět léky je velmi složitý proces, který má velmi přísná pravidla. Ta určují renomované agentury, jako je Food and Drug Administration, což je americký lékový úřad, nebo evropská EMA, což je evropský lékový úřad, a tato pravidla musí dodržovat i v Číně nebo Indii. Problém je, že je často nedodržují, ale oni si to tam nemohou jen tak šulit, jak jsou zvyklí u jiných výrobků. Musí podstupovat inspekce ze Západu a kontrola často najde nějaký problém v dílčí části, v nějakém postupu výroby, a díky tomu je zastaveno všechno. Léky musí být absolutně bezpečné, takové, jak je deklarováno v dokumentaci. Takže to je jeden hlubší, dlouhodobější problém.

Takže koncentrace výroby do asijských států...
Ale i obecně koncentrace výroby, protože jestliže se dříve nějaká účinná látka vyráběla na mnoha místech světa, tak dnes je to třeba na pěti, některé látky jenom na třech místech světa. To znamená, že když někde vypadne továrna, je problém po celém světě. 

K tomu se pak přidaly problémy současnosti, které jsou dány jednak epidemií COVIDu-19, která způsobila zastavení některých pohybů zboží a distribucí a zavření továren. Víme, že v Číně byla tuhá lockdownová politika. Teď se překlápí v uvolnění, které povede podle odhadu k onemocnění milionů Číňanů, protože oni jdou z extrému do extrému. Jsou málo očkovaní nebo jsou očkovaní svými nedokonalými vakcínami, takže to způsobí další problémy. Pak je tu samozřejmě válka na Ukrajině, zdražení energií. Výroba léku bývá energeticky náročná, takže to je další faktor. Všechny tyto výrobní faktory vedou k vypadávání už nejenom těch účinných látek, ale i některých dalších komponent. Ono to vypadá jako maličkost, lék je maličký výrobek, ale je sestaven z různých částí, kromě účinné látky jsou tam pomocné látky, velmi specifický způsob výroby, jak už jsem řekl velmi hlídaný. A pak tam máme ještě obaly. 

Musíte to zabalit.
Ano a balení musí také splňovat velmi přísná kritéria. To je všechno tak složité, že stačí maličkost. Já jsem teď o víkendu četl o případech, kdy nebylo šroubovací víčko a lék se nemohl dokončit. Jindy chybí blistry, to jsou ta platíčka, do kterých se dávají tablety, a tak dál. 

Řešení na úrovni EU nutné 

Vraťme se zpátky do České republiky. V momentě, kdy onemocním já nebo mi onemocní dítě a řeším, že mi lékař napíše antibiotikum, a já jsem to mimochodem sám řešil, protože jsem před třemi týdny měl angínu a sháněl jsem po lékárnách penicilín, potom amoxicilín a tak dále, tak jsou nějaké alternativy?
Pokud já vím, tak pořád alternativy jsou. Je vždycky dobré poradit se s lékařem anebo s lékárníkem. Problém alternativ je, že když do nich začnete sahat populačně ve velkém, tak vám začnou chybět i ty alternativy. Pak se dostanete až třeba na ta antibiotika, která bychom rádi měli stranou, aby nebyla tak široce užívána, aby si na ně bakterie nezvykaly, abychom je měli jako rezervní. Takže pak se problém řetězí.

Ale momentálně, pokud já vím, stále náhrady a možnosti existují, byť podle toho, co je signalizováno ze světa, se zdá, že ten problém bude trvat i na jaře. Jestliže bude trvat i v těch velkých zemích, tak se to určitě odrazí i u nás, takže bude problém sehnat antibiotika i v příštích měsících.

Znovu vyjdu z vlastní zkušenosti. Když mi lékař napsal antibiotikum a já jsem šel s receptem do lékárny, tak teprve tam mi řekli: my ho nemáme. Nebylo by jednodušší mít nějaký centrální systém, aby byl přehled o tom, kam jít pro kterou alternativu, aby to nebylo tak, že jdu „na blind“ do lékárny a tam teprve zjistím, že léky nejsou?
To je velice složité. Šlo by to tam, kde bychom měli jasný přehled o tom, jaký je aktuální stav, ale on se mění ze dne na den. Základní informace jsou na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv, ale v okamžiku, kdy jsou tam zveřejněny, už situace na trhu může být maličko jiná. Proto se dnes uvažuje trošku jiným směrem, totiž zavázat dodavatele, aby měli dostatečnou zásobu léků, protože když už pak chybí, tak je velmi obtížné někde zjišťovat, kde zrovna teď jsou, nebo nejsou. Takže Ministerstvo zdravotnictví připravilo novelu zákona o léčivech, ve které bude uvedeno, že u léků, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, což jsou zároveň léky na předpis, ale ne všechny léky na předpis jsou hrazeny, ale to teď nebudeme komplikovat, tak u těchto léků bude muset jejich dodavatel v okamžiku, kdy takzvaně přerušuje nebo ukončuje dodávky léků, zajistit, že ještě budou k dispozici další dva měsíce ve výši průměrné spotřeby. To v praxi znamená, že dodavatel, výrobce, farmaceutická firma musí mít zásobu na dva měsíce a během těch dvou měsíců by pak měl být čas řešit nějaké alternativy, informovat veřejnost a podobně.

To je novela, o které teď mluvil například Jakub Dvořáček, náměstek na ministerstvu, někdejší šéf Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

Za vás je to řešení?
Je to určitý dílčí krok v dané situaci. Otázka je, do jaké míry bude realizovatelný. Uvidíme teď při při projednávání toho zákona, jaké argumenty vznesou třeba právě výrobci, jestli je to reálné, aby něco takového měli, nebo neměli. Ale řešení takových výpadků léků, jakým dnes čelíme, nemůžeme najít v České republice. Musíme ho hledat ve větším silném celku, ekonomicky silném celku, tím je Evropská unie. My sami dnes v dnešním světě tak, jak je výrobně, obchodně, distribučně v oblasti léčiv už teď konstruován, tak jediné řešení trvalé, silné lze hledat v Evropské unii. Ona o tom ví, respektive Evropská komise už má speciální  farmaceutickou strategii, která zahrnuje desítky různých opatření, jak legislativních, tak nelegislativních, a v rámci nich také řeší soběstačnost Evropy ve výrobě léků. Ale samozřejmě to nevyřeší krizi třeba příští rok, je to běh na delší trať.

Měli bychom na úrovní Evropské unie, všech členských států, řešit třeba i to, že tu existuje i nerovnoměrné rozprostření distribuce léků? Narážím teď třeba na to, že Češi jezdí nakupovat léky do Polska. Nemyslím antibiotika, ale třeba léky na horečku a podobně.
Já si myslím, že to je takový první příklad, kdy ještě toto Polsko nezasáhlo a zůstaly tam na trhu nějaké přípravky. Evropský zásah určitě nebude v tom smyslu, že by úplně měnil nebo zasahoval do kompetence jednotlivých států. Nicméně budou určitá obecná pravidla pro distribuci léků, stejně tak jako pro dodavatele léků, ale to, že někdy po časově krátkou dobu se může objevit v některé zemi výpadek, to je vlastně úplně stejný princip, jako že v některé lékárně ten lék ještě je a v jiný už není.

Což by ale mohl vyřešit nějaký ten centrální registr, třeba i na úrovni toho konkrétního státu, ne? Že by se o tom alespoň vědělo...
Je otázka, jaký smysl má ten registr, jak by vypadal i kdo by to tam zadával, jaká data by si tahal. V té novele zákona je taky návrh, jak mají jednotlivé subjekty informovat Státní ústav pro kontrolu léčiv. Takže je tam i určitý závazek pro distributory i pro provozovatele lékáren. Otázka je, jak rychle se to bude dát překlápět do té v podstatě on-line informace pro lidi. To ještě úplně nevím, protože vždycky bude k nějakému zpoždění docházet, než nějaké hlášení přijde na SÚKL, než se ověří, než se vydá. Ale určitě kombinace opatření by mohla situaci zlepšit. Ale to zásadní, je na úrovni Evropské unie a na úrovni úplně změny v tom, jakým způsobem se vyrábí a dodávají léky do členských zemí.

Zaznamenal jsem ještě jednu zajímavou věc, tuším, že to bylo na Facebooku nebo na některé ze sociálních sítích: IKEM dával video, že v tamější lékárně si umí v případě nedostatku léku namíchat vlastní alternativy, ať už jsou to přípravy očních kapek, čípky nebo umí nahradit i určité kapsle. „Někdy vyrobíme až stovky krabiček“, dokonce psali. Jaké všechny léky podle vás lze takto připravit a není to řešení na tyto stavy nouze? Není Nurofen, tak my si vyrobíme v IKEMu...
Úplně řešení stavu nouze to není. Je to jakási pomoc v daný okamžik. To jsou takzvaně individuálně připravované léčivé přípravky, ale i pro ně musíte některé komponenty mít, třeba tu účinnou látku.

Léky podraží

Pořád musíte mít ten paracetamol.
Musíte mít paracetamol, ibuprofen, což zřejmě sehnat taky jde, i když i poptávka po účinných látkách je velká, a pak musíte splňovat nároky správné výrobní praxe a umět to vyrobit za podmínek, které stanovuje zákon nebo lékopis. Ale toto je lékárnická činnost, kterou lékárníci vždycky dělali rádi, protože patří k jejich profesi. Je to základ té profe, ale nebyl pro ni velký prostor, protože všechno obsadili ty takzvaně hromadně vyráběné léčivé přípravky. Možná, že toto je určitá šance, jak se vrátit zpátky k základům oboru, ale ono to prostě není tak jednoduché. Souvisí to trošku s cenou a tak dále, ono se vám to nevyplatí úplně v malém. Čili když je nějaká velká nemocniční lékárna, jako je IKEM, nebo když některé řetězce sdružují, mají svojí centrální výrobu, tak těm se to finančně zvládá lépe. Možná, že to je taky námět na to, aby ministerstvo uvažovalo o tom, že by finančně posílilo nebo lépe ocenilo individuální přípravu léků. Obecně všechna ta řešení, o kterých teď mluvíme, ať půjdou z Evropské unie nebo od nás, povedou ke zdražení léků.

Na to se musíme připravit?
Na to se musíme připravit. Firmy přesunuly výrobu do Asie proto, že to bylo nejlevnější, je tam levná pracovní síla, kašle se tam na životní prostředí. To v Evropě možné nebude. Takže bezpečnost a jistota dostupnosti léčiv bude doslova a do písmene vykoupena vyššími cenami. Bude to taky vyšší zátěž pro veřejné zdravotní pojištění, které platí ty léky, které jsou hrazené, a na to se musíme připravit v českém zdravotnictví, ale to je na jinou debatu, a říci si, co je důležité, do čeho budeme dávat veřejné peníze, a do čeho nikoliv. 

Vraťme se úplně na začátek. Myslíte si, že ty stovky tisíc balení Nurofenu, které teď ministerstvo narychlo sehnalo, budou stačit?
Pomůžou v dané situaci. Jak jsem tak četl vyjádření výrobce, tak postupně přijdou i od něho, on začne řešit výpadek nějakým posílením výroby apodobně, takže já si myslím, že Nurofen nebude problém v příštím roce. Problém budou antibiotika.

Nemusíme chodit až do příštího roku, pojďme se pobavit o Vánocích, protože kolem nás je čím dál tím víc nemocných. Respirační onemocnění mají žně...
Tam je třeba k tomu přistupovat racionálně jak na straně pacientů, tak lékařů, protože většina těch onemocnění je virová, na která antibiotika nepůsobí. 

Antibiotika se dávají, nebo by se měla dávat, až tehdy, když na to virové onemocnění nasedne bakteriální infekce. Někdy lékaři dávají antibiotika předem preventivně, aby k tomu rozvoji nedošlo. A pak ta antibiotika jsou nadužívána, roste nám rezistence, má to řadu dalších negativních důsledků. Takže tato krize by možná měla vést i k zamyšlení nad tím, kdy skutečně ta antibiotika jsou nezbytná.

Tomu rozumím, ale co ty tišící léky na bolest, na horečku? 
Pořád ty léky jsou. Problém s tišením bolesti a horečky je u velmi malých dětí a tam si myslím, že dodávky, těch tři sta tisíc, by měly pomoci. Bylo by dobré to i distribuovat tak, aby se to dostalo k malým dětem, že ano. Větší děti, tam vám teď neřeknu přesná čísla, v lékárnách vám to poradí, záleží, kolik máte kilo, myslím, že ta hranice je devět kilo, pak dvacet kilo. Do těch devíti kilo tam opravdu alternativa není, nad tuto hranici už se ledacos dá. Jsou i takové malinké mini tabletky paracetamolu sto dvaceti pěti miligramové, které malé děti můžou užívat. Alternativy jsou také čípky pro ty nejmenší. Takže jsou tu různé možnosti a všechno toto dohromady podle mě vytvoří v nejbližších dnech takový obranný val, který tento problém... já si myslím, že ten pomine. To, co nepomine, bude problém s antibiotiky.

Takže momentální krizi zvládneme, ale ta větší tady stále je a budeme ji muset minimálně už příští rok řešit?
Zvládneme všechny krize. Bude to chtít kreativitu na straně všech a...

A evropské řešení. 
A potom dlouhodobé evropské řešení.