Biochemik Trnka: Spěchejme, proti variantě delta se ochrana po první dávce očkování snižuje na pouhou třetinu

Co v tuto chvíli o variantě delta víme?
Poprvé byla detekována v Indii. Její přesný původ neznáme, i když je možné, že přímo v Indii vznikla mutacemi. Víme o ní, nebo zdá se, že je poměrně významně nakažlivější než varianta dnes převládající v Evropě, tedy ta tzv. britská neboli alfa varianta, a ukazuje se nebo zdá se, že by mohla způsobovat o něco těžší průběh, i když tato data jsou ještě poměrně hodně předběžná. Zároveň víme, že o něco snižuje účinnost vakcín. Ne že by ty vakcíny byly neúčinné, ale jejich účinnost je proti této variantě, zdá se, nižší.

Světová zdravotnická organizace uvádí, že se tato varianta viru šíří rychleji než ty předchozí, co to znamená? Znamená to, že virus je agresivnější, koncentrovanější nebo že třeba dokáže lépe obelhat náš imunitní systém? V čem spočívá to zrychlené šíření?
Ve výsledku to možná budou všechny tyto faktory dohromady, i když jak říkám, zatím se jedná o předběžná data. Ale vypadá to, že všechny tyto faktory v tom hrají roli. Čistě u schopnosti přenosu hraje největší roli to, kolik virů člověk vyprodukuje, tam možná může být rozdíl, ale zatím to nevíme. Ale to, co už se objevilo u té u nás dominantní alfa varianty, tak tam zřejmě z největší části jde o lepší vazbu na receptor, pomocí něhož se virus dostává do buňky, aby se potom mohl množit.

Jaké příznaky varianta delta má? Liší se nějak od těch obecně známých příznaků koronaviru?
Co jsem viděl z nějakých spíše anekdotických zpráv – takže není to v nějaké studii, ale spíše podle lékařů, kteří se starají o pacienty, s delta variantou – tak méně často tam dochází ke ztrátě čichu a chuti. Čili to, co u těch předchozích variant bylo jasným příznakem, je tady údajně méně časté. Ale jak říkám, není to žádná definitivní studie, jsou to spíš anekdotické zprávy a že se o něco častěji objevují zase průběhy, které spíš vypadají jako rýma nebo nachlazení, což zase u těch předchozích variant až tak časté nebylo, tam byl častý kašel a horečka, tady jsou takové rýmovité průběhy. Z toho vyplývají nějaká doporučení, aby se třeba lidé nechali otestovat i ve chvíli, kdy mají nějaký typ respiračního infektu, respirační onemocnění, které třeba ani nemusí vypadat tak jako ten klasický covid tak, jak se popisoval. Určitě stojí zato se jít otestovat. Protože je možné, že ty novější varianty se mohu chovat trochu jinak.

V médiích se také objevily zprávy, že by delta varianta mohla více zasahovat mladší populaci a děti a že by u nich mohla mít těžší průběh, než ty stávající kmeny. O tom existují nějaká čísla, nebo je to stejně tak, jak jste říkal u těch příznaků, jsou to spíše anekdotické případy?
Jsou opravdu velice předběžná data, jeden z faktorů, který tady hraje velmi významnou roli, je právě vysoká proočkovanost v těch vyšších věkových kategoriích. Takže to, že se, řekněme procento těch těžších průběhů posouvá do nižších věkových kategorií, je z velké části dáno tím, že vyšší věkové kategorie už jsou poměrně dobře chráněny. Data o tom, že by ten virus byl nějak apriorně agresivnější u mladších lidí, jsem zatím neviděl.

Varianta delta je potvrzena i v ČR. Můžeme ale stejně jako třeba právě ve Velké Británii říct, že je u nás tou dominantní variantou nebo že se jí v nejbližší době stane? Pokud se podíváme právě na příklady ostatních států, je to pravděpodobné?
Bohužel, na rozdíl třeba od Velké Británie, která je schopna osekvenovat několik desítek procent všech pozitivních vzorků, takže tam mají velmi dobrý přehled o tom, které varianty jsou na vzestupu a které se naopak stávají třeba méně prevalentními, my tato data nemáme, respektive ten počet vzorků je relativně velmi nízký ve srovnání s jinými státy. Zároveň není reprezentativní pro celou republiku. Z veřejně dostupných dat víme, že ta varianta tady u nás v několika případech opravdu byla detekována, ale jak rozšířená je, to v tuto chvíli říct nemůžeme. Já osobně bych řekl, že je spíše nepravděpodobné, že by už u nás byla dominantní. Podle těch záchytů to tak opravdu nevypadá. Ale jak moc rozšířená je, to prostě s jistotou říct nemůžeme.

Abychom to mohli s jistotou říct, museli bychom více sekvenovat. Je to tak?
Nepochybně. Doporučení Evropského centra pro kontrolu nemocí neboli ECDC je, že bychom měli sekvenovat alespoň 10 % všech pozitivních vzorků, k čemuž se opravdu ani neblížíme. Respektive když se podíváme na uplynulý půlrok, rozhodně jsme se k tomuto číslu ani zdaleka nepřiblížili. Teď samozřejmě při těch nižších počtech záchytů by to teoreticky mohlo být lepší, ale popravdě řečeno, zase ta data o přesných počtech sekvenovaných vzorků nejsou úplně snadno dostupná, takže bohužel sekvenujeme mnohem méně vzorků, než bychom měli. Na druhou stranu je pravda, že ta sekvenační metoda je relativně náročná a existují také jiné způsoby, jak tu delta variantu detekovat pomocí – například zacílené PCR.

To znamená, že by tu delta variantu odhalil klasický PCR test, to by dokázala každá laboratoř, která dokáže vyhodnotit PCR vzorek?
Principiálně ano, ale zjednodušeně řečeno, v podstatě by se pro tu specifickou detekci delta varianty musely použít odlišné tzv. primery, které té polymerázové řetězové reakci říkají, kam přesně se má zaměřit. To znamená, že ty laboratoře by musely detekovat několik různých genů nebo použít několik různých primerů, prostě sjet několik reakcí naráz, což v tuto chvíli některé laboratoře dělají, některé nikoli. Nelze tedy úplně říct, že by všechny laboratoře, které dělají PCR, byly automaticky okamžitě schopny toto dělat, ale principiálně by toho schopny být mohly.

Proč se ta sekvenace neděje tak, jak by bylo potřeba? Evropské zdravotnické instituce apelují na státy, aby sekvenovaly, aby zjišťovaly, jaké varianty viru se objevují v jednotlivých zemích. Tady o tom dlouhodobě mluvila například Mezioborová skupina pro epidemické situace se zkratkou MeSES. Proč se to zkrátka v České republice podle vás neděje, když o tom odborníci tak často už opravdu dlouho, už několik měsíců mluví?
Já si myslím, že ta jednoduchá odpověď zní, že to zřejmě pro vládu a ministerstvo zdravotnictví prostě není reálně priorita a nedávají do toho tolik energie, případně i peněz, kolik by si to zasloužilo.

Nepochybně tím největším problémem je prostě neexistující organizace sběru vzorků, případně navýšení kapacity sekvenačních laboratoří, kterých samozřejmě není neomezeně. Ale i podle lidí, kteří tu sekvenaci provádějí, říkají, je ten největší problém v organizaci reprezentativního sběru nějakého procenta vzorků, které by se sekvenovalo.

Je ta sekvenace tak finančně náročná, že se těm laboratořím zkrátka nevyplatí ji dělat bez finančního příspěvku státu?
Tak to nepochybně, těm laboratořím by se musela ta sekvenace zaplatit. Zároveň z hlediska státu je to poměrně levný způsob, ale popravdě řečeno vlastně jediný způsob, jak mít přehled o té situaci. My už jsme si zažili tu situaci s tou alfa variantou, s tou tzv. britskou, kdy také odborníci – a popravdě řečeno jsem to říkal i já – několik týdnů, možná měsíců dopředu jsme říkali, podívejte se, tato varianta k nám přijde, převládne, musíme se na ni připravit, musíme vědět, kolik jí je v populaci, a stejně se to nestalo.

Takže teď se opakuje úplně stejný scénář, nebo myslím si, že se bude opakovat úplně stejný scénář, kdy ta varianta delta velmi pravděpodobně u nás převládne. Nevíme, jak rychle, ale převládne. A bohužel tady v tomto sice došlo ke zlepšení, těch vzorků už se opravdu sekvenuje více než těch možná několik málo desítek, jako tomu bylo v lednu, ale pořád je to prostě příliš málo na to, abychom opravdu mohli mít dobrý přehled. Takže nepochybně tu sekvenaci musí zaplatit stát. Ale jak jsme to říkali už v tom uplynulém roce mnohokrát, stát se zdráhá udělat opatření, která jsou relativně levná, aby pak začal dělat opatření, která jsou extrémně drahá a extrémně nákladná, což jsou například lockdowny, uzavírání škol a podobně.

Podle aktuálních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky jsou v Česku používané vakcíny účinné a chrání před nákazou, nebo alespoň těžkým průběhem nemoci covid-19, a to už od jednadvacátého dne po podání první dávky. Máme už třeba ze zahraničí k dispozici nějaká data o tom, jak účinné jsou vakcíny proti variantě delta? Jsou už nějaká čísla přesnější?
Existují předběžná data, ta byla publikována v tzv. preprintu. Tam se ukazuje – jsou to data tedy z Velké Británie – že ty vakcíny opravdu zůstávají účinné i proti variantě delta, jakkoli je jejich účinnost o něco snížená. Ale bavíme se o snížení – například u vakcíny Comirnaty od firmy BioNTech/Pfizer – z nějakých 94 na 89 %. Čili je to viditelné snížení, ale ta vakcína je pořád velmi účinná. V případě účinnosti vakcíny AstraZeneca nebo Vaxzevria, jak se jmenuje, je to také snížení zhruba o stejný podíl, to znamená z nějakých 64–65 % se to snižuje zhruba na nějakých 59 %, teď úplně přesně ta čísla nemám v hlavě. Velmi důležité ale je, a na to bychom si měli dávat velký pozor, že u obou těchto vakcín je po první dávce ochrana poměrně velmi nízká proti variantě delta, pohybuje se okolo 33 %, což není moc. Takže na rozdíl od té stávající varianty, na kterou už ta první dávka nějakým způsobem fungovala, tak u té varianty delta je po první dávce velmi nízká účinnost, a mělo by to být tedy důvodem tlačit na to, aby lidé tu druhou dávku dostávali, aby si pro ni přišli, a zároveň možná, aby ji dostávali co nejdříve.

Mluvili jsme tedy o dvou z těch vakcín. Říkal jste, že je to na tom preprintu z dat ve Velké Británii. Dokážeme říct, jak jsou na tom například čínské vakcíny nebo ruský Sputnik V – existují u nich čísla, co se týče delta varianty?
Nevím o žádných takových číslech, a když si uvědomíme, že převládnutí té varianty delta je otázkou několika uplynulých týdnů, je i pochopitelné, že tato data prostě být nemohou. Navíc je pravda, že ať už se některé ty čínské vakcíny nebo Sputnik V používají více v zemích, které jsou třeba chudší a nemají tak velké zdroje na to, aby tyto velké studie dělaly. Takže v tuto chvíli o žádných takových datech nevím. Myslím si, že neexistují.

V souvislosti s novými variantami, zejména variantou delta, dochází v České republice z vašeho pohledu k dostatečnému testování? To byla totiž jedna z věcí, o které se na jaře hodně mluvilo, že je potřeba zvyšovat kapacity testovacích míst. Teď se ale některá naopak zavírají. Nebudou po návratu lidí z dovolených chybět? Neměl by být ještě stále ten trend opačný, tedy navyšovat kapacity a motivovat lidi k tomu, aby se chodili testovat?
Obecně vzato rozumím tomu, že některé kapacity se o něco snižují nebo uzavírají, protože přece jen počet lidí nakažených oproti začátku jara je opravdu někde jinde, došlo k velkému snížení detekovaných případů – a zřejmě i reálných případů. Na druhou stranu je pravda, že když se nebudeme bavit až tolik o kapacitě jako spíše o dostupnosti těch testů, tak tam je pro mě osobně pořád nepochopitelné, proč ty PCR testy nejsou dostupné úplně pro každého, úplně kdykoliv. Stát prostě šetří halíře, aby potom vyhazoval tisícikoruny oknem. A ta investice jednak do kapacity, ale jednak velké dostupnosti nebo téměř jako bezpřekážkové dostupnosti těch testů se bohatě vyplatí. Pořád ještě nemáme systém, vlastně pořád jsou tu omezení, která říkají, kolikrát na ten PCR test můžeme a podobně. Je to lepší, než to bylo, ale podle mého osobního názoru by to mělo být tak, že kdokoliv, kdykoliv se chce otestovat i PCR metodou, tak by tuto možnost měl mít bez jakýchkoliv překážek – a měla by být dostupná co nejblíže místu bydliště, protože samozřejmě lidi z Prahy nebo z velkých měst si myslí, že je velmi snadné se dostat na test, ale jakmile člověk vyjede do menších měst nebo vesnic, tak už to tak snadné není.

Pokud se podíváte na data o proočkovanosti české populace, tak plně naočkovaných je asi v tuto chvíli dva a půl milionu lidí. To číslo dále stoupá. Podaří se podle vás do podzimu dosáhnout té kolektivní imunity právě tím očkováním?
To záleží, co myslíme tou kolektivní imunitou. Představme si pod tím to, co se obvykle používá v imunologické literatuře, tedy že ta imunita populace je tak velká, že nemůže dojít ke vzplanutí onemocnění epidemickou formu, a tudíž jsou chráněni i lidé, kteří třeba vakcinováni nebyli. V tom případě jsem přesvědčen, že do tohoto stavu se na podzim nedostaneme. Jednak proto, že ta proočkovanost populace nebude dostatečně velká, což si myslím, že je velmi pravděpodobné, že to prostě nedostaneme do nějaké té 80% proočkovanosti celé populace. Zase tady musím říct, že kvůli variantě delta, která má zhruba možná dvakrát až třikrát vyšší nakažlivost oproti viru, který jsme tady měli před tou variantou alfa, to znamená na podzim, se také zvyšuje práh proočkovanosti nebo imunity, ke kterému se musíme dostat. Takže tady už se pohybujeme už v podstatně vyšších číslech než těch řekněme 60 %, o kterých se mluvilo. To je jedna věc, ale druhá věc je, že když se budeme bavit o české populaci, tak ta není uzavřená, to znamená, že lidé neustále přijíždějí, odjíždějí apod. Takže koncept té kolektivní imunity, který funguje v nějakém uzavřeném kolektivu, tady úplně fungovat nemůže. Kdybych z toho měl vzít jedno poučení, tak principiálně by se dalo říct, že prostě kdo nebude naočkovaný, tak na podzim nebo do podzimu nebo do zimy prostě ten covid dostane. Tudíž lidé by měli hlavně chránit sami sebe a nechat se očkovat.

Může v tom na podzim hrát roli také promořenost populace? Myslím to tak, že pokud už člověk covid prodělal, na očkování nepůjde, protože se domnívá, že už má dostatek protilátek. Je ale pravděpodobné, že se může nakazit variantou delta?
Tady spolehlivá data zatím ještě nejsou, ale z toho, co vyplývá, jednak z toho typu mutací, které u varianty delta jsou, a jednak z toho pozorovaného snížení účinnosti vakcín, je velmi pravděpodobné, že to riziko reinfekce – opakované infekce po prodělaném onemocnění – bude i u té delta varianty vyšší, a to tedy zejména pokud tou předchozí variantou byla ještě ta, která přišla před variantou alfa, před tou britskou. Mluvíme o lidech, kteří onemocněli loni na podzim, navíc uplynulo už poměrně dost času, tak tam to riziko infekce bude jistě relativně vysoké. Z dostupné literatury a z doporučení odborníků z různých zemí světa vyplývá, že i lidé, kteří covid prodělali, by se rozhodně měli očkovat, protože imunita, kterou to onemocnění samo zanechává, je nejistá. Nevíme přesně, jak dlouho trvá, navíc pro různé varianty může být různě účinná.

Takže očkování jako jediný účinný obranný mechanismus?
Neřekl bych jediný, zase bych úplně nespoléhal na to očkování úplně stoprocentně, protože některá ta tzv. nefarmakologická opatření, to znamená nošení respirátorů, omezování shromažďování v nevětraných vnitřní místnostech apod., myslím pořád mají svoje místo, budou ho mít, protože právě díky kombinaci těch několika metod, které fungují trošku odlišným způsobem, se to riziko onemocnění podaří srazit opravdu nízko. Samotné očkování také není úplně stoprocentně účinné. To víme. Už jsme si ta čísla říkali. U nových variant může být ještě méně účinné, než to v tuto chvíli vypadá. Takže říci jsem očkovaný, už se mi nemůže vůbec nic stát – při té třeba 60% účinnosti vakcíny od firmy AstraZeneca to tak není. Tam prostě 40 % lidí může dostat nějaké třeba mírnější onemocnění. Dodám jen, že u těch účinností vakcín musíme rozlišovat: účinnost vakcín ta, která se obvykle uvádí, což je účinnost proti jakémukoliv příznakovému onemocnění, tedy lehkému, těžkému, všechno dohromady, a potom účinnosti proti těžkému průběhu, případně úmrtí. A tady se opravdu pohybujeme v mnohem vyšších číslech, než o nichž jsem mluvil. Ta se tedy týkala toho čistě příznakového, tedy i mírného onemocnění. U těch těžších onemocnění je ochrana, účinnost vakcín podstatně vyšší a vlastně blíží se 100 %. Nevíme, ale v tuto chvíli, jak je to u té varianty delta. Tam zatím víme z předběžných dat o účinnosti na to příznakové onemocnění, tedy včetně mírného, ale účinnost na to těžké onemocnění zatím neznáme. Je velmi pravděpodobné, že bude vyšší, ale nevíme přesně o kolik.

A jak se dá podle vás nejlépe působit na ty, kteří o očkování zatím neuvažují? Mohou pomoci nějaké veřejné kampaně, přímluvy známých osobností nebo třeba různé dárky, jako to vidíme v některých zemích, nebo finanční odměna? Sázel byste na to?
Určitě bych řekl, že musíme něco dělat, že ministerstvo zdravotnictví prostě nemůže jen sedět a dívat se, co se děje. Vím, že nějaká informační kampaň probíhá, možná i přesvědčovací. Nevím, jestli se to takto dá říct, ale nepochybně je potřeba udělat víc. Obávám se, že zájem o vakcinaci začne brzy klesat a k těm nějakým 60, 70, 80 % proočkování populace se prostě ani nepřiblížíme. Je možné, že třeba někteří lidé si vezmou jen jednu dávku, pak si nevezmou druhou, protože budou mít pocit, že to stačí, to bych viděl jako veliké riziko. Přemýšlel bych o něčem, co třeba někde funguje – nějaké typy loterií nebo i třeba dárků. Viděl jsem ve Spojených státech, že byly různé lokální akce, kde rozdávali pivo nebo něco takového.

Tím neříkám, že to má být pivo, ale chce to motivovat lidi, kteří třeba nejsou nějak a priori proti očkování, ale spíše necítí dostatečnou motivaci k tomu, se nechali očkovat. Tak nějaký tento typ motivačních akcí tomu může určitě pomoct.

Doporučil byste v tuto chvíli jako odborník nějaké další uvolňování opatření? Mluvili jsme o povinnosti nosit respirátor v hromadné dopravě nebo ve vnitřních veřejných prostorech. Je na to teď ta správná doba? I z ministerstva zdravotnictví se ozývají hlasy, že už je možná čas některá ta opatření zrevidovat a říci si, jestli jsou potřeba. Jsou tedy z vašeho pohledu potřeba? Měli bychom je dále dodržovat celé léto?
Já osobně bych byl pro to, aby v hromadné dopravě a ve veřejných prostorech, čili vevnitř v budovách, nošení respirátorů spíše zůstalo, protože právě v těch uzavřených, často nevětraných prostorách, kde se shromažďuje větší množství lidí, je riziko přenosu poměrně vysoké, na rozdíl od otevřených, větraných prostor nebo venkovnímu prostoru, kde přece jen to riziko je podstatně nižší. Takže tam bych klidně rozvolňoval. Ale tu městskou hromadnou dopravu, obecně hromadnou dopravu a třeba i místnosti ve veřejných budovách, tam si myslím, že by bylo vhodné to nošení respirátorů zachovat. Je asi logické, že to není všem příjemné zejména třeba v těch vedrech, která teď panovala. Ale zase je to svým způsobem nejjednodušší a nejlevnější způsob, jak to riziko šíření i třeba těch nových variant výrazně snížit.

Pokud se nic nezmění – a nedojde například k navýšení počtu sekvenovaných vzorků – vyhne se podle vás na podzim České republice potenciální další pandemická vlna, tak, jak jsme ji zažili třeba letos na jaře?
Myslím si, že riziko, že by přišla stejně velikánská a smrtící vlna, jako byla letos na jaře, je malé. Nelze to vyloučit, ale že by něco tak obrovského a tak tragického přišlo, je spíše nepravděpodobné. Naopak je velmi pravděpodobné, že nějaká další vlna přijde možná už koncem léta, možná na podzim, těžko říct. Bude to záležet jistě na spoustě faktorů, včetně toho, kolik lidí k nám přijede, co si lidé přivezou za varianty z dovolené atd. S tím je potřeba počítat. Díky relativně vysoké, byť jistě ne dostatečně vysoké, proočkovanosti v těch nejvyšších věkových kategoriích, které jsou nejvíce ohroženy těžkým průběhem, je pravděpodobné, že i ty těžké průběhy a ta úmrtí se možná začnou přesunovat spíše do středních a mladších věkových kategorií, které tak proočkovány nebudou. Ale v těch absolutních počtech se doufejme jistě nebo téměř jistě budeme pohybovat v podstatně nižších číslech, než byla letos na jaře. Ale na tu dalšímu vlnu se připravit musíme, a to včetně nástrojů, které tady zase ještě tak moc nezazněly – respektive zazněl ten přístup k testování, to je zásadní věc, ale zároveň je to také účinnost trasování kontaktů. To jsou v tuto chvíli, kdy ta epidemie je relativně na ústupu, je nízká, přesně ty nejlepší nástroje, které s minimem obtěžování celé populace dokážou poměrně dobře vychytat ty nakažené a potenciálně nakažené a výrazně snížit šíření viru v populaci. Zatím nemám úplně silné signály, že jsme se v tomto poučili a že tyto nástroje fungují tak dobře, jak by mohly.